ICU超声引导桡动脉置管在不同切面的随机对照研究

王磊 郁素云 陈卫挺⋆

ICU危重症患者常伴随着血流动力学不稳定，对血压的实时监测显得尤为重要。临床上常使用桡动脉穿刺置管用于持续血压的监测。传统的桡动脉置管通常使用触摸法完成，但是要求较高，对于临床经验少、技术不够成熟的医生难度较大，且常伴随着较高穿刺并发症的发生［1］。随着床旁超声发展应用，超声实时引导桡动脉穿刺置管可以显著减少穿刺相关的并发症［2］。临床上常用长轴平面内和短轴平面外的超声实时引导穿刺方法，但目前尚无相关研究证实两种操作方法的优劣性。本研究目的为比较超声引导桡动脉长轴切面平面内和短轴切面平面外方法的难易度和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年6月1日至2017年3月1日入住本院重症医学科的连续危重症患者82例，根据患者的临床需要及家属知情同意，均需进行桡动脉穿刺置管。采用随机数字表法，将患者分为长轴切面（长轴平面内）方法组和短轴切面（短轴平面外）方法组，每组各41例。两组患者性别、年龄、平均动脉压、APACHE II评分、身体质量指数（BMI）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板（PLT）、血管活性药物的使用及入院诊断情况比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。纳入标准：年龄＞18周岁；患者家属知情同意。排除标准：桡动脉穿刺禁忌症如Allen实验阴性、前臂手术史、穿刺部位皮肤感染、严重凝血功能异常等。

表1 两组患者基本资料比较（）

表1 两组患者基本资料比较（）

短轴切面组（n=41例）性别［n（%）］ 男性 24（58.5） 22（53.7）女性 17（41.5） 19（46.3）年龄（岁） 63（51～72） 65（53～74）平均动脉压（mmHg） 63.5±4.9 64.5±6.4 APACHE II评分（分） 22（18～26） 21（17～24）BMI（kg/m2） 22.4±3.6 21.9±2.9 PT（s） 15.3±1.4 14.9±1.2 APTT（s） 45.5±9.4 43.1±9.1 PLT（×109） 128.3±34.1 123.1±31.3血管活性药物［n（%）］ 使用 15（36.6） 13（31.7）未使用 26（63.4） 28（68.3）入院诊断［n（%）］ 呼吸系统疾病 14（34.1） 12（29.3）心血管系统疾病 10（24.4） 12（29.3）中枢神经系统疾病 10（24.4） 8（19.5）创伤 4（9.8） 5（12.1）脓毒症 3（7.3） 4（9.8）临床资料 长轴切面组（n=41例）

1.2 方法 （1）穿刺前准备：所有患者入ICU后监测生命体征。穿刺前首先进行Allen实验，并排除相关禁忌症后进行桡动脉穿刺。患者平卧位，手臂外展，同时手掌背曲，在手腕下垫一小枕，使手腕部处于旋后伸展位。超声多普勒确认桡动脉位置，常规消毒穿刺部位皮肤，采用2%利多卡因对穿刺部位进行局部麻醉。穿刺针选择20GA套管针（REF 381237，1.1mm×48mm，美国BD公司），使用GE LogiQ e 便携式超声诊断仪探头频率 10MHz。（2）超声引导长轴切面法桡动脉置管术：操作者左手握涂有无菌耦合剂的超声探头，长轴切面组超声探头与血管方向平行，在桡动脉腕横纹处近心端选择最佳穿刺点，穿刺针进针点与皮肤呈30°，调整超声探头中心点对准搏动的桡动脉中心，右手持穿刺针向超声探头中点与皮肤交汇处进行穿刺。带鞘穿刺针见回血后，立刻降低穿刺针尾部，使穿刺针与皮肤的角度降至10°，并继续向心方向推送0.1～0.2cm，确保套管的尖端进入血管腔，然后撤出针芯，见回血后立即将外套管送入桡动脉，连接压力传感器监测血压，并固定穿刺针。见图1。（3）超声引导平面内方法桡动脉穿刺置管术：短轴切面组超声探头与血管方向垂直，并将目标血管定位于探头中心位置，超声测量皮肤与目标血管的垂直距离，穿刺针进针点与探头中心点距离为皮肤与目标血管距离，并与皮肤呈45°进针，密切观察穿刺针位置，根据针尖切面内针尖位置适时调整进针角度。其余操作与长轴切面组相同。见图1。如桡动脉一次穿刺不成功，则再次定位后穿刺；如超声3次不成功，则更换对侧桡动脉进行穿刺。所有操作均由同一位超声科医生完成。本研究经医院伦理委员会批准。

图1 超声引导穿刺置管（A图为多普勒确认桡动脉；B图为短轴切面导管成像，红色箭头标示；C图为长轴切面导管成像，红色箭头标示）

1.3 观察指标 分别记录两组患者的首次穿刺成功率、总成功率、穿刺次数、穿刺时间（穿刺针针尖首次刺入皮肤至穿刺置管成功）。穿刺失败的定义为患者一侧桡动脉穿刺3次仍不能成功者。同时记录两组患者发生的并发症（局部血肿、瘀斑及感染）情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在首次穿刺成功率、穿刺次数及穿刺时间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。与长轴切面组比较，短轴切面组的首次穿刺成功率显著升高，而穿刺次数显著减少，穿刺时间亦显著缩短。而两组患者在总穿刺成功率及并发症的发生上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者穿刺情况比较（）

表2 两组患者穿刺情况比较（）

注：与长轴切面组比较，*P均＜0.05

指标 长轴切面组（n=41例） 短轴切面组（n=41例）首次穿刺成功率（%） 63.4（26/41） 85.4*（35/41）总穿刺成功率（%） 82.9（34/41） 90.2（37/41）穿刺次数（二次） 2.5±1.2 1.2±0.7*穿刺时间（s） 82.4±7.4 65.5±6.1*并发症（%） 7.3（3/41） 9.8（4/41）

3 讨论

ICU患者常伴随有血流动力学不稳定，且常需使用血管活性药物以维持血流动力学的稳定，因此临床上需持续动态的监测血压。临床上多使用桡动脉穿刺置管用于有创血压的监测。传统桡动脉置管常采用脉搏触摸法，该方法与操作者的穿刺技巧及患者血管条件关系密切，置管成功率因操作者不同而差异明显。尤其对于休克患者，血管充盈度差，不能明显触及，增加了穿刺置管的难度，因而减少穿刺成功率及增加患者并发症，延误患者的诊治时间［3］。

近年来床旁超声因其方便、快捷、可视化、安全及无辐射等优点，在临床上使用的越来越普遍，广泛应用于不同血管的穿刺，且研究结果证明其可显著减少穿刺相关的并发症，作为临床医生的第三只眼睛，更有专家称其为“超声视诊器”［4］。随着医疗设备的不断进步，超声设备的不断推出，超声引导在桡动脉置管中的优势较很多传统方法体现出多种优势［5］。但研究关于同在超声实时引导下，长轴切面平面内方法与短轴切面平面外方法的穿刺情况比较。

本研究结果显示，短轴切面组较长轴切面组的首次穿刺成功率显著升高，而穿刺次数显著减少，穿刺时间亦显著缩短。而两组患者在总穿刺成功率及并发症的发生上无明显差异。由于超声的可视化能直接观察到桡动脉的走行及管径大小，不仅为操作者提供最佳穿刺点，而且可观察到穿刺针进入血管时的成像。而长轴切面虽然可以实时观察到穿刺针在皮下组织的路径，但是由于桡动脉管径小，穿刺时超声探头少许的移动就会造成目标血管图像丢失，需反复的调整进针方向和角度，造成长轴切面组与短轴切面组在首次穿刺成功率、穿刺次数及穿刺时间上的差异。

当然，本研究尚存在不足之处：纳入病例较少，未来需进一步扩大样本量及进行多中心的随机对照研究。可进一步深入研究超声定位方法与超声实时引导长轴切面方法及短轴切面方法的比较，探讨最佳穿刺方法。

综上所述，与超声引导长轴切面方法进行桡动脉置管相比，短轴切面方法提高了首次穿刺成功率、减少穿刺次数及缩短穿刺时间，值得在ICU进一步推广应用。