农村社区房颤患者综合管理效果评价

张凤艳 冯天元⋆ 徐建 孙红疆 黄成林 倪国贞

房颤是最常见的心律失常之一，根据流行病学调查的结果推算，我国目前房颤患者人口有近千万。城市社区老年人房颤患病率为5.8%，＞85岁老年人患病率达27.7%。随着我国全面进入人口老龄化社会，房颤患病率呈上升趋势，房颤所致卒中率、致残率也逐渐增加，严重影响人民的健康水平和生活质量［1-3］。但目前房颤尚未作为慢性病纳入社区常规管理，针对房颤防治的社区管理研究也不多。本研究选择在农村社区，采用心血管专科医生指导下的社区医生强化管理模式，评价社区强化管理模式对农村房颤患者治疗依从性、有效性的影响，探索房颤患者的社区管理有效模式。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年6月至10月于杭州市余杭区范围内随机选择两个农村社区（乔司社区、运河社区），随机分为试验组（乔司社区）与对照组（运河社区），于农民健康普查和两社区医院诊室诊断的房颤患者中，选择入组病例；随访期为2年。入选和排除标准：（1）年龄≥60岁患者。（2）经社区心电图检查明确为房颤患者（包括阵发性、持续性、长期持续性、永久性房颤）。（3）自愿接受心内科专科医生及社区医生的健康教育，指导用药患者。排除标准：（1）有精神分裂症、痴呆等严重疾病不能配合者。（2）有严重肝、肾功能不全患者。（3）有华法林抗凝治疗禁忌症者等。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均签知情同意书。符合入选条件的房颤患者共480例。试验组与对照组房颤病例数分别为242例和238例。试验组男113例，女129例，平均年龄（74.5±4.32）岁。对照组男110例，女128例，平均年龄（74.9±4.68）岁。试验组与对照组的性别、年龄、瓣膜病、冠心病、慢性心力衰竭以及糖尿病、高血压、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、房颤类型等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 试验组实行三级医院心血管专科医生指导下的社区医生强化管理模式。（1）心血管专科医师与社区医生形成房颤联合管理团队：社区医院责任医生负责社区房颤患者的治疗落实、日常管理、随访；三级医院主治以上心血管专科医师下社区卫生服务中心坐诊1d/周，负责房颤患者评估、治疗方案的制定和调整。（2）社区医生培训：心血管专科医生组织对社区服务中心所有医生进行统一的房颤防治知识培训，≥2次/人。（3）建立病例观察档案：记录每次随访患者的症状、心率、药物服用情况、药物副作用及国际标准化比值（INR），实施动态管理。（4）随访：所有病例电话随访、家访1次/月或诊室随访1次/2个月。新入组华法林抗凝治疗病例诊室随访1次/周，直至INR达标、稳定。（5）健康教育：向患者及家属宣教关于房颤的治疗及并发症，每例入组患者接受≥2次。形式包括集中宣教、一对一随访宣教和发放房颤健康手册，集中宣教是以村为单位，由社区医生组织，心血管病专家入村向患者及家属集中宣教。对照组患者延用原有的诊疗措施和管理模式，建立随访观察档案，记录患者的症状、诊疗情况，社区医生电话随访1次/6个月。两组患者在随访期间，因病情需要，可及时转诊至本院心血管内科、神经内科等相关科室住院治疗。

1.3 房颤治疗方案 参照《2012年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南更新》［4］：（1）房颤复律：有复律指征及患者自愿复律者，给予药物复律或导管射频消融治疗。（2）心率控制：应用地高辛、美托洛尔片（或比索洛尔）。（3）抗栓药物选择：根据 CHA2DS2-VASc评分，评分≥2分者，口服华法林；INR值，目标值控制在2.0～3.0；评分为 1分或≥2分者但患者不愿接受华法林者，口服阿司匹林100mg，1次/d（或氯吡格雷75mg，1次/d）；评分为0分者，不用抗栓药。1.4 观察指标 观察患者2年随访期限内心率、心律情况，有无栓塞事件（包括脑栓塞、肠系膜动脉栓塞、肾动脉栓塞、脾栓塞、肢体动脉栓塞等）、出血、心衰发作、晕厥等严重并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，正态分布的两均数比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者按医嘱复律率比较 试验组有复律指征者56例，其中按医嘱复律16例、未按医嘱复律40例；对照组有复律指征者58例，其中按医嘱复律40例、未按医嘱复律53例。两组按医嘱复律率比较（28.6%VS 8.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者心率控制情况 试验组心率控制可208例，心率控制差34例；对照组心率控制可92例，心率控制差146例。两组心率控制情况比较（85.9% VS 38.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者抗凝药物治疗依从性比较 见表1。

表1 两组患者华法林治疗依从性比较（n）

2.4 两组患者栓塞事件发生情况 试验组栓塞患者5例，未栓塞患者237例；对照组栓塞患者11例，未栓塞患者227例。两组栓塞事件发生率比较（2.1% VS 4.6%）差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组患者全因入院情况 试验组全因入院（包括因栓塞发作、心衰发作、房颤复发、晕厥等各种原因需入院治疗）人次28例，未入院人次214例；对照组全因入院人次46例，未入院人次192例。两组全因入院率比较（11.6% VS 19.3%）差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

心房颤动的治疗，是一个综合治疗方案，应包括房颤转律、控制心室率、预防栓塞等，因此作者强调的社区管理，着重对房颤患者进行动态、全面的评价。

因心房颤动使心房失去有效收缩，导致血流缓慢，易在左心耳形成血栓，一旦血栓脱落，可导致血栓栓塞，最常见部位为脑血管栓塞，致死、致残率较高，发生脑卒中在不同的房颤类型（阵发性、持续性、长期持续性）类似的，房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%［5］，因此，应高度重视房颤导致的卒中事件。本资料中，作者按CHA2DS2-VASc评分系统对房颤患者栓塞危险因素进行评分，≥2分，应进行长期口服抗凝药治疗，华法林是维生素K的拮抗剂，是目前国内外最常用的抗凝药物，可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度降低64%，每年发生脑卒中的绝对危险度降低2.7%，且在脑卒中一级、二级预防中获益幅度相同［3］。华法林治疗还可使全因病死率下降26.0%。但目前由于对房颤形成血栓，血栓脱落栓塞所致脑卒中的认识不足，抗凝治疗率不高，发达国家抗凝治疗率＞50%［6］，我国住院房颤患者房颤抗凝治疗率仅为6.6%［7］，与发达国家存在较大差距。本研究中心血管内科专科医生对社区医生进行房颤相关知识的培训，对房颤患者进行房颤卒中防治相关知识的健康教育，再由社区医生具体监管房颤患者的抗凝治疗，督促患者定期检测凝血指标。本资料中，试验组患者卒中发生率明显较对照组下降，差异有统计学意义。同时，有房颤复律指征而未行复律者，两组患者数量仍明显较多，作者认为与房颤导管消融在普通农村社区尚未普及有关，但试验组患者行复律治疗者明显较对照组多，因此，作者认为，加强房颤相关知识的健康教育，亦能提高患者的复律依从性。最后，在2年的随访期间中，观察到试验组患者全因入院人次明显较对照组减少，说明在心血管内科专科医生指导下，社区医生具体实施监管下的房颤综合治疗策略对提高房颤患者规范治疗、减少全因入院率等均具有积极的指导意义，提示可以按照高血压、糖尿病等，对房颤患者进行慢性病管理，减少房颤患者并发症的发生。