六君子汤联合肠内 肠外营养在老年上消化道恶性肿瘤术后的应用价值

刘建 葛维挺 黄彦钦 戴丐国 伍登海 倪力刚

老年上消化道恶性肿瘤患者机体大多存在不同程度的营养不良、免疫功能低下等异常情况，若未获得及时的营养支持将直接对其临床疗效及预后造成严重影响［1］。作者对2015年1至12月期间浙江中医药大学附属第二医院就诊90例老年上消化道恶性肿瘤手术患者术后应用六君子汤联合肠内营养、肠外营养，观察其临床效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 90例患者中男57例，女33例；年龄61～84岁，平均（74.52±1.09）岁。疾病类型：胃癌45例、食管癌24例、胃淋巴瘤3例、贲门癌18例。按照就诊序号（单号、双号）将90例患者随机分为研究组（单）、对照组（双），每组各45例，两组性别、上消化道恶性肿瘤类型、例数、年龄等资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入与排除标准［2］：（1）临床病理学检查结果与世界卫生组织（WHO）制定的上消化道恶性肿瘤诊断标准相符者。（2）年龄≥60周岁者。（3）排除肝、肾功能异常者。（4）排除精神类疾病者。（5）排除代谢内分泌状态异常者（如存在糖尿病、高血脂等）。（6）有化疗、激素治疗、免疫治疗史。（7）意识清醒，能积极配合者。（8）对本项目所需外科手术、各类营养支持方法（肠外营养、肠内营养、六君子汤等）具有良好耐受性者。（9）患者本人及家属签署相关知情同意书。

1.2 方法 90例老年上消化道恶性肿瘤患者均接受外科根治性手术治疗，指定具有专业知识及丰富经验的临床医生完成相关手术操作，手术类型包括胃癌根治术、食管癌根治术等，两组术后均接受临床对症治疗。研究组术后提供六君子汤联合肠内营养、肠外营养的综合性营养支持；对照组术后提供常规肠内、肠外营养支持。记录两组老年上消化道恶性肿瘤术后经不同营养支持对其机体免疫功能［血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）］、生活质量、营养状态影响效果及肠功能情况［不良反应（腹胀、腹泻）、恢复情况（术后首次肠鸣音发生时间、术后首次肛门排气时间）］，将所得数据经统计学分析后获得结论。

1.3 营养支持方法 两组上消化道恶性肿瘤患者均于术中常规留置空肠营养管（复尔凯，荷兰纽迪希亚出口有限公司），术后24h实施相应营养支持，根据Harris-Benedict多元回归公式（改良）计算每日所需1.6～1.8g/（kg·d）蛋白质供给量，非蛋白能量：氮=（100～120）：1、糖：脂=1：1或2：1，具体营养支持方法如下：（1）肠外营养+肠内营养：肠内营养选择恒温能全力（即整蛋白饮食纤维肠内营养混悬液，由纽迪希亚制药有限公司提供）持续泵注，术后第2天输注 250～500ml、第 3 天输注 500～750ml，直至术后5～7d达到1000ml能全力输注量，完成肠道适应性驯化阶段，能全力液增加原则为量由少至多、浓度由低至高，每1000ml能全力液含1000kaI热量、40g蛋白质、300mg维生素、15g膳食纤维、123g碳水化合物、5g矿物质、39g脂肪，术后初期肠内营养无法满足机体需求，需经外周（或中心静脉）途径给予肠外营养支持，内容包括电解质、葡萄糖、非蛋白热卡、平衡性氨基酸注射液（8.5%）、维生素、微量元素等，肠外营养需经持续10h输注完毕。（2）六君子汤：方剂组成包括砂仁6g、白术15g、茯苓15g、木香10g、法半夏10g、党参15g、陈皮10g、甘草6g，根据患者实际情况给予药物加减，如嗳气打嗝者加代赭石15g、旋复花10g，上腹部胀气者加厚朴10g、枳壳10g，恶心呕吐者加炙枇杷叶10g、生姜6g，术后24h开始给药，1剂/d，以水煎后分2次口服，共1周。

1.4 效果评价标准［3］（1）营养状态：利用身体质量指数（BMI）评价老年上消化道恶性肿瘤患者术后不同时间（营养支持前、后）机体营养状态，BMI=体重（kg）/身高2（m2），若计算结果≤18.5kg/m2则判断该患者存在营养不良。（2）生活质量：利用SF-36生活质量量表评价老年上消化道恶性肿瘤患者术后营养支持前、后生活质量，该量表得分范围0～120分，共涉及4大项（16小项）内容，如机体健康、社会功能、情感职能、生活满意率等，得分越高则提示患者生活质量越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件。计量资料以（）表示，组间比较经t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养支持前后免疫功能变化情况 见表1。

表1 两组营养支持前后IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+变化情况分析（）

表1 两组营养支持前后IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+变化情况分析（）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与营养支持前比较，#P＜0.05

指标 营养支持前后 研究组（n=45） 对照组（n=45）IgA（g/L） 营养支持前 1.07±0.18 1.04±0.17营养支持后 1.96±0.22*# 1.41±0.21#IgG（g/L） 营养支持前 6.86±1.95 6.91±1.94营养支持后 8.88±2.55*# 7.97±2.17#IgM（g/L） 营养支持前 0.95±0.14 0.95±0.18营养支持后 1.43±0.26*# 1.25±0.23#CD3+（%） 营养支持前 44.68±6.56 45.09±6.41营养支持后 60.97±8.59*# 53.38±7.36#CD4+（%） 营养支持前 32.12±2.36 32.72±2.44营养支持后 41.31±3.02*# 36.77±2.88#CD8+（%） 营养支持前 19.94±4.33 20.06±4.25营养支持后 30.54±4.72*# 25.64±4.45#

2.2 两组营养支持前后生活质量及营养状态变化情况 见表2。

表2 两组营养支持前后BMI指数、SF-36量表评分变化情况分析（）

表2 两组营养支持前后BMI指数、SF-36量表评分变化情况分析（）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与营养支持前比较，#P＜0.05

组别 BMI（kg/m2） SF-36（分）营养支持前 营养支持后 营养支持前 营养支持后研究组（n=45） 15.52±4.41 20.83±2.16*# 48.86±5.38 92.37±11.54*#对照组（n=45） 15.67±4.34 17.69±2.94# 51.17±6.95 70.60±14.98#

2.3 两组肠功能恢复情况 见表3、4。

表3 两组肠功能恢复情况分析［h，（）］

表3 两组肠功能恢复情况分析［h，（）］

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 术后肛门首次排气时间 术后肠鸣音首次发生时间研究组（n=45） 49.82±5.36* 31.90±4.04*对照组（n=45） 71.25±7.83 40.09±6.08

表4 两组肠功能异常反应发生情况比较［n（%）］

3 讨论

研究表明［4］，上消化道恶性肿瘤患者大多术前即伴有不同程度的营养不良状态，术后若接受常规禁食虽可显著减少吻合口瘘发生率，但将对机体营养及免疫功能造成不利影响。此外随着年龄增长，机体各项组织器官功能均表现出下降趋势，老年上消化道恶性肿瘤患者具有更差的机体免疫力及抵抗力，故术后更易发生各类并发症。术后提供合适的营养支持方案是使其获得满意疗效、预后的关键因素。

目前临床多提倡对老年上消化道恶性肿瘤患者术后给予肠外营养联合肠内营养支持。肠内营养更符合机体生理需求，可在提供充足营养的基础上使肠黏膜屏障功能得到有效改善，同时具有一定的肠蠕动促进功能。研究表明［5］，老年上消化道恶性肿瘤患者术后大多无法完全给予肠内营养支持，利用肠外营养、肠内营养联合实现营养支持既可满足机体对各类营养物质的相关需求，同时可避免因单纯肠外营养所致各类异常情况，有利于患者术后维持正常的胃肠功能。但有研究显示［6］，由于老年上消化道恶性肿瘤患者间存在个体差异，部分患者因胃肠道原发疾病、手术对机体的应激反应等因素，经肠外、肠内营养支持后仍无法获得满意效果，提示应在使用肠外营养、肠内营养基础上加用相应辅助措施或许可获得更为理想的肠功能改善效果，其机体营养支持效果也随之提高。

随着临床医学水平不断提高，祖国传统中医理论已逐渐应用于各类恶性肿瘤治疗过程中并取得显著效果。六君子汤是具有代表性的中医古方，其中党参益气健脾，白术、茯苓助脾运化、除湿健脾，半夏燥湿化痰，砂仁开胃消食、理气温中、芳香健胃，木香行气止痛、健脾消食，甘草健脾渗湿且起调和作用，诸药联用可达健脾益气、理气止痛之功效。现代药理学研究表明，六君子汤中砂仁促进消化液分泌，有利于使消化道中积气顺利排出；陈皮解痉止呕、抗溃疡；白术助消化、增长体重及体力；党参促进机体新陈代谢、增强机体抵抗力；甘草可对胃酸分泌起抑制作用，上述中药材联合给药可显著提高患者机体免疫力，促进胃肠道对食物营养的吸收，对降低腹胀、腹痛等异常表现也具有一定效果。有学者提出［7］，对老年上消化道恶性肿瘤患者手术治疗后，在提供肠内、肠外营养支持基础上若加用六君子汤可使其肠功能尽快恢复，患者机体免疫功能、营养状态也将得到显著改善。

综上所述，老年上消化道恶性肿瘤患者术后给予六君子汤联合肠内营养、肠外营养的综合性营养支持可显著改善其机体肠功能、营养状态、免疫功能及生活质量，有利于其获得更为理想的疗效及预后，可使患者获得更为理想的身体恢复情况并保障其生命安全，值得实际工作中应用。