不同心率控制对扩张型心肌病合并心房颤动患者心衰再住院率的影响

姜振华 任品芳

扩张型心肌病属于原发性心肌病的最常见类型，以左心系统或者双心室扩展伴有收缩功能下降为主要临床特点。早期表现为心脏扩大及收缩功能障碍，中晚期可出现充血性心力衰竭并发多种心律失常。心房颤动是最常见的心律失常之一，随着心肌病变的进展，其发病率不断上升［1］。对于扩张型心肌病合并房颤的患者，将心室率控制在何种范围对改善患者心力衰竭的影响最佳，目前相关研究仍较少。本研究的目的通过比较不同心率控制及患者的预后评价来探讨最佳的心率控制范围。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年6月至2016年12月在本院心血管内科住院治疗的扩张型心肌病合并永久性心房颤动患者110例，男 78例，女32例；年龄45～72岁，平均（62.2±5.7）岁。扩张型心肌病的诊断标准符合2016 AHA科学声明：特定扩张型心肌病当前诊断和治疗策略［2］。排除标准：缺血性心肌病、合并恶性肿瘤、风湿病、血液病及甲状腺功能异常，严重肝肾功能不全患者；恶液质患者；慢性阻塞性肺疾病患者；心房颤动中途转复为窦性心律、病态窦房结综合征并发心房颤动患者。

1.2 方法 （1）资料的采集和比较：记录患者入院后病史：性别、年龄、BMI、高血压、高脂血症、吸烟史、血红蛋白、血肌酐值、尿酸、pro-BNP、左心室大小、左心室射血分数、静息状态下心电图。血常规血红蛋白的测定采用日本Sysmex XE-2100血细胞分析仪器。生化值的测定采用OLYMPUS AU530生化仪，pro-BNP测定采用pro-BNP II试剂盒（电化学发光法），心脏超声指定专门从事心脏超声的1位经验丰富的医生进行，机器采用美国GE超声仪测定，左心室射血分数（LVEF）的测定用二维改良Simpson's法测出。普通心电图的记录采用日本光电株式会社 1350P仪器，动态心电图检查应用Philips动态心电图仪。（2）治疗及分组：入选的患者给予华法林抗凝、不能耐受抗凝治疗凝血酶原时间复查者给予阿司匹林片治疗，利尿剂纠正心力衰竭，ACEI或者ARB抑制心脏重构。入选患者随机分为预定心率控制严格组（HR 60～80bpm）（n=48例）及预定心率控制宽松组（HR 81～110bpm）（n=62例），根据患者入院初期的心率水平单用或者联合应用地高辛片（上海信谊药厂生产，0.25mg/片）、比索洛尔片（德国默克制药有限公司生产，5mg/片），记录住院中期的动态心电图结果，如未能达到预定目标心率者，予以调整地高辛及β受体阻滞剂剂量。出院后每个月门诊随访记录静息心电图的心率及每2个月复查动态心电图，明确患者是否处于目标心率控制范围。如发现患者未处于目标心率控制范围，及时调整洋地黄及β受体阻滞剂剂量，并寻找潜在引起心率增快的原因：如感染、体液潴留、电解质紊乱、心力衰竭加重、贫血等原因，积极予以纠正，维持患者处于目标心率。并且坚持随访1年，记录1年内患者因心力衰竭再住院率及年末N末端B型利钠肽（pro-BNP）、左心射血分数（LVEF），左心室舒张末期内径值（LVEDd）的变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料采用中位数及四分位数表示。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者首次入院时一般资料比较 见表1。

表1 两组患者首次入院时一般资料比较（）

表1 两组患者首次入院时一般资料比较（）

项目 心率控制严格组（n=48）心率控制宽松组（n=62） P值性别（男/女） 35/13 39/23 0.267年龄（岁） 64.1±9.6 62.1±10.8 0.662指数BMI（kg/m2） 21.3±2.7 21.8±3.2 0.727高血压［n（%）］ 17（35.4） 24（28.7） 0.723高脂血症［n（%）］ 15（31.2） 22（35.5） 0.641吸烟史［n（%）］ 6（12.5） 9（14.5） 0.760血清肌酐值（μmol/L） 107.7±52.6 102.9±61.6 0.227尿酸（μmol/L） 355.8±117.4 313±130.6 0.395 pro-BNP（pg/ml） 2377（892～5341） 2296（780～5219） 0.236左心室射血分数（LVEF%） 36.4±6.2 37.5±5.8 0.269左心室舒张末期内径值（LVEDd）（mm） 62.7±4.4 61.3±4.8 0.255血红蛋白（g/L） 118.9±21.1 125±18.9 0.462室内传导阻滞［n（%）］ 21（43.7） 25（40.3） 0.718

2.2 两组患者临床治疗情况比较 见表2。

表2 两组患者临床治疗情况比较［n（%）］

2.3 两组患者的1年内再住院人数和1年末心功能评价比较 见表3。

表3 两组患者的1年内再住院人数和1年末心功能评价比较（）

表3 两组患者的1年内再住院人数和1年末心功能评价比较（）

结果 心率控制严格组（n=48） 心率控制宽松组（n=62） P值1年内再住院人数 22 16 0.028左心室射血分数（LVEF%） 38.1±6.5 42.5±7.4 0.031左心室舒张末期内径值（mm） 60.5±2.9 58.5±3.2 0.116 pro-BNP（pg/ml） 1828（910～4775） 1453（549～3659） 0.018

3 讨论

扩张型心肌病是以左心系统或者双室扩张及收缩功能障碍为临床特点的典型性充血性心力衰竭的疾病。随着疾病进展，心肌纤维化和心肌胶原纤维的断裂，紊乱和构型改建，心房颤动的发生逐渐上升，心房的有效收缩消失，可使心脏射血分数下降≥25%［1］。心室率过快是心力衰竭患者预后不良的预测因素，静息心率每增加10次/min，心力衰竭风险增加11%［3］。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐心力衰竭患者的静息心率控制在55～60次左右，SHIFT研究提示伊伐布雷定组较安慰剂组，主要复合心血管终点事件相对风险下降18%。静息心率的管理正在成为心力衰竭治疗的新靶点［4-5］。但对于原发性扩张型心肌病合并心房颤动患者的心率控制在何种范围，患者的临床获益最大，目前相关研究较少，因此有必要对此进行进一步探讨。

Cullington等［6］研究显示，最优化治疗前后合并房颤的心衰患者心室率与生存之间无明显关系，严格控制的静息心室率并不能改善生存。本研究结果显示，心率控制严格组患者的1年内因心力衰竭再住院次数率、pro-BNP值高于心率控制宽松组，左心室射血分数小于心率控制宽松组（均P＜0.05）。可能的机制是：对于心脏原发性收缩功能下降的心肌病，心房颤动时左心房失去了在舒张期有效充盈心室的能力，减少了左心室的前负荷，使左心室充盈量及左心室做功能力显著下降，成为患者心力衰竭恶化的重要原因之一［7］。心房颤动及其血流动力学的改变又可诱发神经内分泌系统尤其RAAS与交感神经系统的进一步激活，加剧了心肌重构和电生理重构，可能成为疾病恶化中的转折点。扩张型心肌病心力衰竭合并心房颤动严格心率控制意味着患者的每分输出量减少更加明显，恶化心功能不全的程度。这与冠状动脉性心脏病有所不同，后者心率加快意味着心肌耗氧量增加，从而诱发冠脉事件。所以扩张型心肌病伴心功能不全的心房颤动患者过度追求心室率的控制是有风险的。

本研究显示，心率控制严格组的年末pro-BNP与心率控制宽松组比较差异有统计学意义，预示体液负荷增加，且心率降低可能加重心脏传导功能异常。RACE-Ⅱ试验结果显示，严格的心室率（HR＜80bpm）和宽松心率控制（HR＜100bpm）相比较，两组患者的主要复合终点（心血管病死亡、心力衰竭住院、脑卒中、栓塞、出血、恶性心律失常）事件发生率均无统计学差异［8］。而PRIME -lI研究结果发现，进行性心衰的房颤患者，静息心率＜80bpm患者的病死率明显升高。究其原因：房颤时心房有效搏出量减少，心率增快是一种代偿机制。该研究同时显示心率过度降低与pro-ANP水平升高有关［9］。对于心率控制严格患者，洋地黄药物的剂量偏大，患者存在肾功能不全或者联合应用胺碘酮时，洋地黄中毒的可能性增加。临床工作中应用β受体阻滞剂使患者预后改善良好［10］，但其作用机制需与改善心肌重构、减慢心率、抗心律失常、抑制交感神经及血管扩张等多个方面相关，但不能将改善预后单独归因于心率的降低。β受体阻滞剂对心力衰竭交感神经亢进的抑制作用可能较控制心率更为重要。本研究中两组患者的1年末左心室舒张末期内径值（mm）相比无明显统计学意义，可能与治疗过程较短，尚未能完全体现出ACEI/ARB，β受体阻滞剂抑制心脏重构作用的优势，及心率控制的差异相关。

综上所述，扩张型心肌病合并心房颤动患者宽松的心率控制对改善预后可能更有利，过度追求心室率的控制是有风险的。本研究也存在一定的不足：病例来源为本院单中心选取，房颤心率的波动有时存在不可预测的混杂因素，服用地高辛的患者未能全部规则检测地高辛浓度，随访时间尚待延长，进一步确切的结果期待有更加深入的大规模随机研究来明确。