螺纹克氏针撬拨复位技术在中青年股骨颈骨折中的应用疗效

王毅 熊新为 胡裕桐 徐荣明

股骨颈骨折主要发生在老年人，占全身所有骨折的3.58%，坏死率较高，约为10%～30%［1］，应用空心钉治疗股骨颈骨折，股骨头坏死率为4%～15%［2-3］，而中青年患者发生股骨颈骨折则多为严重创伤所致，坏死率更高［4］，而经皮克氏针撬拨闭合复位技术空心钉内固定术具有创伤小、安全性高、复位效果好、固定确切、经济节省等优点。作者自2010年2月至2014年12月对本院35例中青年股骨颈骨折患者采用此技术进行治疗并随访，取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例中男25例，女10例；年龄18～45岁，平均37岁。均为闭合性骨折，有外伤史。外伤原因：车祸伤11例、坠落伤20例、意外跌倒4例。按部位分型：头下型20例、经颈型13例、基底型2例。按Garden分型Ⅱ型3例、Ⅲ型21例、Ⅳ型11例（见图1）。其中合并其他部位损伤6例，合并高血压病2例，合并糖尿病1例，合并痛风性关节炎1例。所有患者33例于伤后即完善相关检查12h内手术，2例因合并伤严重予以胫骨结节骨牵引，病情稳定于伤后5～7d手术。

1.2 手术方法 麻醉满意后，取仰卧位，下肢置于骨科牵引床上，以记号笔标记出大转子、股动脉在体表的投影（见图2）。患肢外展约10°～15°，沿肢体纵轴方向缓慢牵引同时逐渐内旋患肢，使得髌骨朝向正上方，可达到骨折端的初步复位。常规消毒铺巾，首先以一枚直径2.5mm前方带有螺纹的克氏针紧贴大转子上方，经皮电钻打入股骨头，深度约为直径的1/2，通过操作克氏针尾部纠正旋转移位，对于旋转移位较大的骨折可结合旋转患肢达到满意复位。作者认为选用带有螺纹克氏针可增加骨质把持力，防止撬拨过程中松动，减少穿刺次数，对于有侧方移位的骨折甚至可施以水平方向牵引力纠正，相比较普通克氏针具有优势。对于有前后移位时，在大腿根部前方股动脉外侧约3cm经皮插入一枚克氏针，插入部位为前方移位的骨折端，便于施加压力复位，通过上述操作后达到解剖复位。然后在股骨颈内打入3枚导针，至股骨头软骨下5mm，呈倒品字形，其中股骨颈下方导针尽量靠近下缘皮质，C型臂X线机荧屏监测位置满意后，顺导针植入3枚空心钉（见图3）。打入导针时尽量使用平行导筒，其一可以使导针平行便于加压，其二可防止导针在股骨外侧皮质滑动，其三可以保护软组织。

图1 术前CT检查结果

图2 术中X线透视结果

图3 术后右髋关节X线正位片结果

1.3 术后处理 术后即行股四头肌等长等张性训练，4周后改坐位，3个月内严格禁止负重，3～6个月扶拐部分负重，6个月弃拐完全负重行走。

2 结果

2例发生股骨头缺血性坏死，1例出现骨折不愈合，其余病例完全愈合，坏死率5.71%，按Harris疗效标准评价：优32例、差3例。

3 讨论

由于股骨头的血运大部分由股骨颈基底部旋动脉供应，股骨颈骨折后可导致支持带动脉扭曲、痉挛甚至断裂，会影响股骨头的血供，而骨折后关节囊的压力会增加，继而进一步影响股骨头周围血运，即“填塞效应”［4］。

中青年股骨颈骨折病例中股骨头坏死率最高，这可能与骨折时受伤力的能量有关，较大的能量对血运的破坏更严重，造成骨折端的错位更明显［5］。股骨颈骨折后发生股骨头坏死及骨不连与治疗方法相关，良好的闭合复位加空心钉内固定术可达到理想的治疗效果［6］，利用合适的复位技术在尽量短的时间和尽量少的复位尝试下完成股骨颈骨折的解剖复位是临床医师一直追求的目标，在闭合复位技术中，Lead better和Flynn技术比较常用［7］，但临床上仍存在部分难以复位成功的病例，而医师反复尝试会加重骨折区域血供和软组织损伤，部分患者因复位失效而转向开放手术，研究显示股骨头坏死与骨折不愈合增加的另外一个重要因素是骨折未达到解剖复位［8］。

综上所述，对于中青年股骨颈骨折因创伤大、骨折移位程度大、坏死率大的特点，手术创伤的大小、复位时间的长短、复位效果、固定是否可靠成为预后的关键，而克氏针撬拨闭合复位结合空心钉内固定技术可以较好的解决上述问题，作者采用带有螺纹的克氏针撬拨可以明显减少复位次数，减少对股骨头的创伤，缩短复位时间，显著改善复位效果，术中C型臂X线机荧屏监测Garden复位指数均达Ⅰ级。