全膝关节置换术中内侧副韧带损伤的治疗结果

金成 吴鹏 金文孝 谢国庆 薛军 任忠明⋆

全膝关节置换术（TKA）是目前治疗终末期膝关节骨性关节炎的常规手术方法。正确的下肢力线和良好的软组织平衡是TKA成功的关键［1］。内侧副韧带（MCL）是膝关节内侧重要稳定结构，TKA中保持其完整性对于术后关节功能和假体使用寿命具有重要意义［2］。有明显内翻畸形的患者，术中需要适当松解MCL，但松解过程中偶尔出现松解过多，导致安装假体后发现内侧间隙明显大于外侧间隙，影响内侧稳定性，被认为是TKA中医源性MCL损伤之一［3］。TKA中MCL的损伤分为股骨附着点损伤和体部断裂及胫骨附着点损伤。临床手术中，股骨附着点损伤和体部断裂较少发生，大部分发生在胫骨附着点。对于MCL胫骨附着点损伤的治疗，目前尚有争议，无统一标准［4-5］。本研究通过与对照组的比较，探讨对初次TKA中发生MCL胫骨附着点损伤时，I期加固修复的治疗方法及随访结果。

1 临床资料

1.1 一般资料 于2010年1月至2015年3月因內翻性膝关节骨性关节炎，接受初次TKA的患者中，选取术中MCL胫骨附着点损伤，术中利用锚钉进行I期加固修复，并术后有＞2年随访结果的21例为研究对象，设为修复组。随后按配对原则抽取21例术中未发生MCL胫骨附着点损伤的患者作为对照组。修复组中男3例，女18例，平均年龄71岁，平均身体质量指数26.6kg/m2。对照组中男1例，女20例，平均年龄67岁，平均身体质量指数26.1kg/m2。两组之间患者术前性别、年龄、身体质量指数、股胫角（FTA）及外翻应力下股胫角，关节活动度（ROM），以及KSS评分，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 两组手术均由同一组医生完成，所有患者使用美国捷迈公司的后稳定性假体（Nexgen LPS-Flex）。全身麻醉（全麻）成功后，患者采取仰卧位，术前30min静脉滴注，患侧大腿上止血带，压力设置为280mmHg。取膝关节髌骨前方正中切口，长约12cm，逐层切开至深筋膜处，取内侧髌旁入路，显露关节腔，在关节面以下l～2cm处剥离MCL深层及周围软组织，切除关节腔内增生的滑膜及增生骨赘，切除前后交叉韧带及内外侧半月板，采用髓外胫骨定位器，垂直于胫骨机械轴，后倾3°～5°进行胫骨近端截骨，股骨采用髓内定位器，根据术前患者机械轴与解剖轴差距，截骨板设置外翻5°～7°，进行股骨远端截骨。根据前参照技术，决定股骨假体大小，以后髁连线为基准，外旋3°进行股骨后髁截骨，后采用股骨4合1截骨板，进行前髁、后髁、前斜角、后斜角截骨，并进一步进行髁间窝截骨。采用试模测量伸直间隙及屈曲间隙，进一步松解关节线以下浅层MCL及软组织，平衡内外侧张力，对于髌骨均采取修整及去神经化处理方法，未进行置换术，反复冲洗截骨面及关节腔，擦干净后均匀涂抹骨水泥，分别打入胫骨及股骨假体，最后屈曲90°放入聚乙烯垫片。所有假体安装后，进行完全伸直位及30°屈曲位内外翻应力试验，如果内侧间隙较外侧间隙开口明显变大，导致内侧间隙不稳定，则认为有MCL胫骨附着点损伤，使用锚钉I期加固修复，将开口间隙控制在2mm以内［4］。再次探查内外侧稳定性及关节活动度，最后探查髌骨轨迹，放置引流管，闭合切口。

1.3 术后处理 两组均术后伤口引流管负压引流48h，应用广谱抗生素4d，一般术后2周左右拆线。修复组：术后1d开始股四头肌等长收缩运动，第7天开始在CPM辅助下进行膝关节伸直屈曲功能锻炼，并逐步增加活动角度，术后2周在助行器保护下部分负重行走，4周开始完全负重行走，逐步恢复日常功能活动。对照组：术后1d开始股四头肌等长收缩运动，第3天膝关节开始在CPM辅助下进行膝关节伸直屈曲功能锻炼，并在助行器保护下完全负重行走，逐步恢复日常功能活动。

1.4 术后疗效评定标准 影像学评定标准：（1）术前及术后每次随访时在完全伸直位膝关节正侧位X线上测量股胫角，来评价下肢力线。（2）利用Telos应力装置（Austin & Associates，美国），在150N外翻应力下在完全伸直位及30°屈曲位再次测量股胫角，来评价MCL张力及稳定性，股胫角越大，说明内侧开口明显，内侧稳定性越差。负数表示內翻，正数表示外翻。临床结果评定标准：每次随访时测量患者的关节活动度及KSS评分来评价临床疗效，KSS评分满分为100，分为四级 ：优（80～100），良（70～79），可（60～69），差（＜60），关节活动度及KSS评分越高，说明临床效果越满意。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以（）表示，用配对t检验比较各组内术前和最终随访结果，用独立t检验比较两组之间术前和最终随访结果。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评定结果 术后两组患者切口均Ⅰ期愈合，未出现血管、神经损伤及感染等早期并发症，最后随访时未出现关节不稳、关节僵直等晚期并发症。修复组随访25～52个月，平均38个月，对照组随访28～59个月，平均41个月。两组术后内翻畸形均得到明显矫正，关节活动度及KSS评分明显提高（P＜0.05）。修复组与对照组的比较中，最后随访时下肢力线、关节稳定性、关节活动度及KSS评分，均无统计学差异（P＞0.05），都取得了满意的结果。见表1。

表1 两组术前和最终随访时影像学检查及临床结果比较（）

表1 两组术前和最终随访时影像学检查及临床结果比较（）

修复组（n=21）对照组（n=21） t值 P值股胫角（°） 术前 -5.1±3.9 -3.5±4.8 -1.913 0.133最终随访 6.3±2.5 5.1±2.1 2.877 0.258外翻应力下股胫角（°）伸直位 术前 2.6±3.1 3.9±3.7 -2.085 0.131最终随访 9.5±1.3 9.1±2.3 2.145 0.179 30°屈曲位 术前 4.1±3.3 5.2±3.5 -1.949 0.278最终随访 11.2±1.4 10.6±2.2 2.316 0.081关节活动度（°） 术前 116.7±16.8 119.7±13.7-1.087 0.086最终随访 125.6±8.9 128.1±6.7 -1.641 0.228 KSS 评分（分） 术前 54.5±12.5 56.3±11.2 -0.096 0.285最终随访 87.4±7.2 88.4±9.8 -0.596 0.823

2.2 典型病例 见图1。

图1 患者，女性，73岁，右膝关节骨性关节炎，术中MCL胫骨附着点损伤，利用锚钉加固修复。A：术前右膝关节正侧位X线检查；B：最终随访时右膝关节正侧位X线检查。

3 讨论

随着老龄化时代的到来，TKA数量逐年增加，与TKA有关的各种并发症亦日益增多。初次TKA中医源性MCL损伤是一种并不常见的并发症，但是若处理不当，会导致内外侧不平衡及关节不稳，从而加速垫片磨损，甚至引起关节置换手术失败。目前对于MCL损伤在运动医学领域的研究颇多，但是关于在初次TKA中医源性MCL的损伤的研究较少，也无统一的处理方法［6］。

早期的文献报道中，对于TKA中医源性MCL胫骨附着点损伤的处理基本都主张采用限制型假体，所谓的限制型假体是非铰链的髁限制型假体，包括TCⅢ假体和髁限制性假体（CCK）等［7］。这些假体是通过限制关节活动幅度及活动方向取得关节稳定性。虽然这些假体早期结果是比较满意的，但这种假体设计增加了假体与骨水泥、骨与骨水泥之间的应力，导致聚乙烯垫片的破裂或磨损及无菌性松动的发生。因此，在初次TKA中，以非限制性假体可以达到稳定效果时应避免使用限制性假体。

对于一些软组织条件差，MCL功能不全的患者，有些医生建议用自体肌腱或同种异体肌腱重建MCL［8］。但固定性MCL挛缩引起的韧带功能不全，在初次TKA中较少。大部分患者术前有內翻畸形导致的MCL挛缩，但这些MCL挛缩是非固定性的，术中切除增生的骨赘，适当松解内侧软组织，MCL可恢复其张力，无需进行韧带重建。相反一些医生认为，对于MCL胫骨附着点损伤，术中不需要处理，只要术后支具保护或石膏固定等保守治疗也可以得到满意的结果，无需使用限制性假体，也不需要增加聚乙烯厚度或I期加固修复，更不需要韧带重建。但这些报道在短期的随访中取得满意的效果，但长期随访中发现，其关节不稳引起的翻修率明显增高［9］。

对于MCL胫骨附着点损伤I期加固修复，有文献报道，术中使用锚钉、门型钉或者界面螺钉等进行修复，其效果都比较满意，与本研究结果相符合［10-11］。虽然这些修复不是解剖位修复，只是对损伤的MCL进行加固，但这种加固修复，可以解决安装假体后出现的内侧间隙不稳定表现。本资料中所有患者术中未增加聚乙烯垫片厚度，单纯进行I期加固修复。在最终随访时，外翻应力位影像学检查上，与对照组比较，未出现MCL不稳定表现，而且在临床体格检查上，也未发现内侧不稳定表现。

本研究的局限性是，首先作为回顾性研究，具有选择和回顾偏倚。其次，术中MCL损伤的患者较少，样本量相对不足。

综上所述，在初次TKA中医源性内侧副韧带损伤的预防是首要的，但如果发生内侧副韧带胫骨附着点意外损伤，使用锚钉I期加固修复，可以取得满意的效果。