有限切开复位克氏针固定治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折

李家德 叶永志 林斌 陈永志 钟永翔

肱骨髁上骨折是儿童最为常见的骨折类型，好发年龄为5～6岁，闭合复位经皮克氏针内固定是其经典治疗方案；然而对于经手法复位失败或经皮克氏针难以有效固定的Gartland Ⅲ型骨折，切开复位固定是首选方法。本科自2012年2月至2016年11月对38例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者采用有限切开复位克氏针内固定治疗，疗效满意，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例，男26例，女12例；年龄4～13岁，平均6.6岁。按Gartland分型均为III型肱骨髁上骨折，伸直型30例，屈曲型8例。受伤原因：高处坠落伤15例，运动摔伤13例。所有患者均为闭合性骨折，无血管神经损伤并发症。

1.2 治疗方法 全身麻醉，患肢外展取肘部后外侧切口，从外髁部锐性切开部分关节囊，自外侧以小骨膜剥离器沿肌间隙分离至骨折端，清除嵌顿的软组织及血肿，以外髁侧骨折远近断端为复位标志进行复位，纠正肱骨远端旋转和近骨折端侧方移位，极度屈肘位维持复位后的稳定性，C型臂X线机荧屏监视骨折复位满意后，克氏针1或2枚自肱骨外上髁最高点处进针，经过骨折线穿透对侧近端骨皮质。同样直径克氏针，在确定尺神经处于安全范围后，以内上髁最高点为进针点穿透近端外侧皮质；对于肿胀严重，无法辨明尺神经沟者可于肱骨内上髁处取一小切口辅助，显露髁上骨质后直视下钻入克氏针。被动活动肘关节检查其骨折断端稳定性，必要时再于外侧加同样直径克氏针加强。

1.3 术后处理与疗效评定 术后于中立位屈肘80°～90°石膏托固定，术后第2天复查X线片，3周后拆除石膏行肘关节屈伸功能锻炼，术后4～5周根据骨折愈合情况，拔除克氏针。随访时检查患者肘关节屈伸旋转功能并测量提携角，拍摄肘关节正侧位片，了解骨折愈合情况。参照Flynn功能评定标准，对肘关节功能进行疗效评价，将其分为优、良、一般、差4个等级。提携角和伸屈功能丢失在0°～5°为优，6°～10°为良，11°～15°为一般，＞15°为差。

2 结果

所有病例均获得随访，随访6～36个月，平均14个月，切口均I期愈合，X线片显示所有患者均获得骨性愈合（见图1）。骨折愈合时间为2～4个月，无1例出现Volkmann挛缩及医源性血管神经损伤、骨化性肌炎及肘内翻畸形等并发症。所有病例均未出现骨筋膜间室综合征、血管或神经受损等并发症。末次随访按Flynn功能评价标准评价肘关节功能，优30例，良6例，可2例，差0例，优良率为94.7%。

图1 跌倒致右肱骨髁上骨折（女性，4岁），Gartland Ⅲ型伸直型肱骨髁上骨折：A-B：术前正侧位片；C-D：术后3d正侧位片；E-F：术后2个月正侧位片示骨折断端可见有骨痂生长。

3 讨论

3.1 肱骨远端解剖及儿童髁部骨折特点 儿童肱骨远端处于密质骨与松质骨的交界处，是肱骨自圆柱形往下移行为三棱形的应力弱点，故易发生骨折［1］。而骺板、骨骺是儿童特有的解剖结构，软骨成分多，这一解剖特点决定了儿童肘部骨折后易导致生长障碍。髁部骨折常引起骨质塌陷，使得内侧骨柱失去支撑、骨折远端向内侧倾斜，引起肘内翻畸形；加上鹰嘴窝和冠状窝构成的区域骨质量少、横截面小，轻度的旋转就会造成骨折端接触面积减少，稳定性降低；再加上骨折后肌肉的强有力收缩，致使移位加大，既有侧方移位，又有前后方成角移位还存在水平旋转畸形，早期处理不当易发生缺血性挛缩，晚期则可出现骨折畸形愈合、肘内翻等。

3.2 治疗方法的选择 由于儿童肱骨远端的特殊解剖不仅不易获得满意的复位，而且易并发血管、神经损伤。因此应尽早解除骨折对血管的压迫，防止前臂骨筋膜间室综合征的发生；尽量使骨折达到解剖复位、采用有效的固定以避免肘内翻畸形的发生。

对于肱骨连线完整的无移位或轻度移位的Gartland I型稳定骨折可保守治疗，石膏托于肘关节屈曲位60°～90°；对于前方肱骨皮质断裂，后方皮质成铰链无旋转畸形的GardandⅡ型骨折，推荐应用前臂吊带制动或肘部石膏固定［2］；对于部分有旋转不稳定或者尺偏成角的Gratland Ⅱ型、Gratland Ⅲ型或IV型骨折，由于前方骨膜完全撕裂，后方骨皮质无连续性，极度旋转不稳定，闭合复位需谨慎［3］，应手术干预［4］。

虽然手法复位外固定或经皮克氏针内固定是目前治疗儿童肱骨髁上骨折的首选方案，但也存在不足之处：（1）多次手法操作易加重软组织损伤、肿胀，增加发生Volkmann缺血性挛缩几率。（2）对有软组织嵌入骨折断端的移位常复位困难。（3）即使手法复位能够获得满意效果，但维持复位较困难。（4）由于存在三平面上的移位，难以获得满意的复位，在畸形位固定的结果是再移位或畸形愈合，从而发生肘内外翻畸形，需再次行截骨矫形术。（5）受伤时软组织肿胀，闭合穿针时易损伤神经。（6）操作时间长，患者和医务人员接受射线辐射损伤大。国内外学者在强调复位质量的同时也更加关注骨折固定的稳定性，研究已证实骨折远端的旋转移位多是肱骨髁上骨折闭合复位失败的主要原因［5］。而提携角度丢失及肘内翻畸形则缘于骨折远端的尺侧偏移位矫正不完全，或整复后位置再丢失后的骨折畸形愈合所致。对于肱骨髁上骨折是否必须达到解剖复位，普遍认为对于闭合复位尽量达到解剖复位，对于实在难以达到解剖复位者，尺偏角必须纠正，可允许轻度桡偏及矢状面成角存在。

肱骨髁上骨折采取闭合还是切开固定，争议颇多。作者在尝试闭合复位失败后均采用肘后外侧有限切开，沿外髁切开部分关节囊，通过肌肉间隙分离至骨折端，不剥离骨膜，在清除骨折断端嵌顿的软组织及血肿后进行复位固定，操作简单，用时短，明显减少了术中透视次数，术后无一例发生神经血管损伤等并发症，肘关节功能恢复良好。

对于克氏针的布针方式也无统一标准，理论上认为，内外侧交叉穿针比单纯外侧穿针具有更佳的生物力学稳定性，骨折复位不易丢失。本组患者均采用交叉克氏针固定，完成穿针后常规对骨折的稳定性进行应力测试，对于极度不稳定的骨折，2枚交叉克氏针固定力量仍显不足，易导致复位部分丢失，后在外侧加用1枚克氏针来增加固定强度。

3.3 有限切开的优势及克氏针固定的注意事项 骨折复位不满意会导致克氏针固定失败，闭合复位增加了穿针的难度，尤其是在骨折存在旋转移位时，反复穿针使骨折稳定性降低，加重了软组织及骨质的损伤，而有限切开复位穿针简便、准确、损伤小，稳定性高于闭合复位。作者在具体操作中只是切开部分关节囊，沿肌肉间隙分离至骨折端，不剥离骨膜，不仅容易清除嵌顿的软组织及血肿，还有利于纠正骨折移位及判断复位质量，优势如下：（1）直视下复位进针，减少了反复穿针引起的骨骺生长紊乱和医源性血管神经损伤。（2）手术操作更简单、更易达到满意复位、避免了再次手术。（3）可解除软组织或神经血管嵌顿，避免了损伤的加重。（4）彻底清除了骨断端间的瘀血及血凝块，减轻了患肢肿胀，避免了骨筋膜间室综合征的发生。（5）手术时间短、术中透视次数少。

骨折复位的质量决定固定效果，结构异常必然导致外观及功能异常，应尽可能纠正前后、旋转移位及尺偏或桡偏移位，恢复其正常的前倾角、提携角，而不是等待依靠患儿的骨重塑能力来矫正残留畸形。术中操作应注意以下几点：（1）“宁少勿多”：尝试闭合复位最好2～3次为宜，失败后应转为有限切开，不可反复实施手法复位以免加重软组织血管损伤；穿针时注意掌握解剖，调整角度，尽量一次成功，避免反复多次穿刺造成骨骺损伤。（2）“宁长勿短”：固定肱骨远端内外侧柱的克氏针必须穿透对侧骨皮质以增加固定稳定性，且入针及出针点距离骨折端＞1cm，克氏针交叉点应位于骨折线上1.5～2.0cm处。（3）灵活应用辅助小切口：对于患肢肿胀严重，内侧定点困难者，可于内髁处作一小切口，显露内上髁保护尺神经后再行穿针固定。（4）结合透视再次判断复位情况：正位片上不出现侧方移位，侧位片上肱骨前壁轴线能通过肱骨头中份1/2。（5）克氏针固定完毕后检查肘关节外观、屈伸活动及提携角情况，石膏托中立位屈肘80° ～90°固定 2～3 周。

总之，采用有限切开复位克氏针固定治疗儿童Gartland 型肱骨髁上骨折，不仅不影响骨折愈合，获得更好的肘关节功能，而且手术时间短、术中透视次数少、术后并发症少，是一种安全可靠的治疗方法。