胸痛患者行急诊PCI绿色通道时间点的监测及策略分析

赵 倩, 王 燕, 陈 铀, 周欣荣, 杨毅宁, 张雨晨, 马 翔, 马依彤

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心， 乌鲁木齐 830054)

近年来由于社会经济的迅速发展，在过去的20年间由缺血性心脏病而导致的死亡日益增加，每年约有超过1百万的患者死于缺血性心脏病[1-2]。而这一增长趋势将持续增加，世界银行组织估计到2030年中国急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者将增加到2 300万人[3]。China PEACE研究回顾性分析我国近10年ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的主要结果，揭示其院内病死率和主要并发症无显著改善[4]。因此，快速准确识别高危胸痛患者并且及时开展治疗，已经成为临床实践中的关键点。胸痛中心的建立为心脑血管疾病构建了绿色通道，一旦确诊立即开启绕行急诊程序，直接由专科医师团队负责，采取快速侵入性操作以提高疾病救治率，改善患者生存预后。然而在胸痛中心运作的过程中仍然与指南的要求有一定的差距，各地区医院的胸痛中心还在不断探索适合本地区的胸痛中心运行模式。本研究对急性胸痛患者入院后的各项操作时间点进行监测，进一步寻找影响就诊到球囊扩张时间(door-to-balloon，D2B)的因素，为提高急诊PCI工作效率提供理论参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象连续入选2016年1月-2017年12月在我院胸痛中心就诊的患者，符合行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指标患者共440例。纳入标准：(1)年龄18～80岁，确诊为急性冠脉综合征(ACS)；(2)获得患者知情同意。排除标准：(1)同时合并其他疾病需要处理，或存在急诊PCI禁忌证，如近期手术、出血史等；(2)存在其他影响时间点监测的因素等。440例患者中男性350例(79.5%)，平均年龄(58±12)岁(21～80岁)。ACS患者中STEMI 患者378(85.9%)例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者32例(7.3%)，不稳定型心绞痛(UAP)患者30例(6.8%)；体质指数(BMI) (25.3±4.1) kg/m2。根据D2B时间是否达标分为达标组185例和不达标组255例。

1.2方法所有时间点的监测记录都按照胸痛中心的建立要求进行采集。发放统一表格，准确记录各时间点并签名。患者入院后由急诊科护士登记患者基线资料包括性别、年龄、BMI、初步诊断、合并基础疾病，监测时间点包括发病时间、就诊时间、首份心电图时间、肌钙蛋白抽血和报告时间、通知心内科总住院时间、使用双联抗血小板药物时间。由导管室护士记录开始知情同意谈话时间、签署知情同意书时间、通知导管团队和到位时间、通知转运和到达导管室时间、球囊扩张或抽吸时间，从而分析D2B平均时间和合格率。由胸痛中心办公室护士记录患者出院及救治效果的评价，包括确定诊断、住院天数、费用、是否发生不良心血管事件等。时间点的质控由专人专管，包括时钟统一和电子病历的查阅核对。

1.3观察指标本研究中, 根据中国胸痛中心总部的质控指标按照发病后的救治流程采集重要的时间节点，其主要观察指标包括：患者总缺血时间：指患者从持续胸痛到球囊扩张时间；发病至首次医疗接触(first medical contact，FMC)时间：指患者从持续胸痛到首次医疗接触时间；FMC-球囊扩张(FMC-to-Balloon，FMC2B)时间：指患者从首次医疗接触到球囊扩张时间；从挂号就诊到球囊扩张的时间(D2B)：指患者从挂号就诊到球囊扩张时间；知情同意时间：指医生开始进行手术知情告知到患者家属签字同意的时间。救治效果主要观察短期预后：院内病死率、PCI后院内心衰率、CCU住院时间、总住院时间。FMC2B时间<120 min为FMC2B达标，D2B时间<90 min为D2B达标。PCI术后次日院内心力衰竭定义为术前心功能Ⅰ级患者术后心功能Ⅱ级或以上。

2 结果

2.12组患者一般资料比较2组患者年龄、体质指数(BMI)、性别、吸烟，合并疾病和入院基线情况比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者救治流程时间节点比较2组患者总缺血时间、发病至FMC 时间和FMC2B时间均无统计学差异。达标组D2B时间、通知心内科总住院时间、知情同意时间和到达导管室时间与院内不达标组比较均明显缩短且差异有统计学意义(P<0.05)。达标组D2B时间比不达标组平均减少了39.7 min，且D2B达标率也明显提高(P<0.05)，见表2。

2.32组患者短期预后及住院时间比较达标组患者院内病死率和PCI 次日心力衰竭发生率显著低于不达标组，差异有统计学意义。达标组患者在CCU时间和总住院时间均短于不达标组，差异有统计学意义。达标组患者总费用低于不达标组，差异有统计学意义(P均<0.05)(表3)。

表2 2组患者救治流程时间节点比较

表3 2组患者短期预后及住院时间比较

2.4D2B影响因素的Logistic回归分析多因素Logistic回归分析显示，通过调整年龄、性别因素，分析可能影响D2B时间的因素，其中通知心内科住院总时间、知情同意谈话时间以及患者到达导管室时间是影响D2B的独立危险因素，见表4。

表4 D2B影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

减少再灌注时间的延误是AMI患者治疗的关键。我国建立胸痛中心模式已经取得了一定的成效，通过促进院前急救、院内急诊与心血管介入团队之间的合作，患者再灌注时间明显缩短，从而改善患者预后，提高患者生活质量[5]。目前国内外指南强调将缩短总缺血时间，即从发病到开通梗死相关血管的时间，作为追求的目标，其中作为医疗系统的评价指标则更多地采用首次医疗接触到实施再灌注的时间[6-8]。尽管D2B 时间不是衡量再灌注治疗的最理想指标，然而只有在缩短 D2B 的基础上才可能进一步缩短首次医疗接触到再灌注时间及总缺血时间。因此，D2B 仍是所有胸痛中心必须考核的重要基础指标之一。本院从2015年开始建立胸痛中心，经过3年的运行，D2B平均时间已经从120 min缩短到75 min。研究中也探讨了D2B对患者院内短期预后的影响，显示达标组的院内病死率和院内心力衰竭率均低于不达标组，而且CCU时间和住院时间都有一定程度的缩短。以上结果都证明在急性胸痛患者中缺血时间段越短，预后越好[9-10]。D2B时间的缩短对患者短期预后有良好的作用，随之住院天数和住院费用较不达标组进一步降低。

本研究中综合性分析了可能影响再灌注时间的因素，其中胸痛患者在本院就诊时，患者家属进行知情同意是导致再灌注延误的一个主要危险因素，这与苏葵花等人[11]的研究结果相类似。所以在今后的工作中，应该加强健康教育，利用各种媒体以及义诊等活动开展胸痛健康教育，增加患者及家属对于胸痛和急性心肌梗死基本概念和治疗手段相关知识的了解，以期可以缩短知情同意的时间。本研究还显示通知心内科总住院时间和患者到达导管室时间均是影响D2B的危险因素。如何快速给予患者心电图检查、采集血标本、通知心内医师会诊、及时启动导管室和进行球囊扩张是决定疾病预后的关键。我院急救中心医护人员均进行统一专业训练，对急性胸痛患者的快速诊断和处理有较强的业务能力，入院后根据患者主诉、临床症状及体征进行初步判断后，快速完成ECG和肌钙蛋白等检查，是ACS正确诊断的重要前提[12-13]。

我院胸痛中心通过多种形式进行质量改进，包括全员培训、联合例会、疑难病例讨论、数据实时上报和关键时间点分析例会。每周一次的联合例会，以急诊病例为抓手分析每个延迟病例的环节，责任到人，缩短院内缺血时间。同时也有研究发现在总缺血时间中患者发病到就诊的时间往往占据大部分时间[14]。所以要进一步提高救治效果，还需要通过各种形式的患者教育和宣传活动，提高公众健康教育水平和自我急救能力。对于医院制定救治标准流程，加强院前急救与院内绿色通道的无缝连接。在胸痛中心模式快速发展的同时也明确指出建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC2B的有效手段，对于首诊可开展直接 PCI 的医院，要求 D2B 时间<90 min，对首诊不能开展直接 PCI 的医院，要求 FMC2B 时间<120 min[14]。逐步建立胸痛中心特别是基层版，构建区域救治网络，推进胸痛中心认证工作，让基层的医院能够规范的诊疗胸痛患者并且开展心血管介入技术，让患者到达转运的距离更近，从而减少总的心肌缺血时间。远程心电图传输通道的建立是区域协作救治网络的基础，也是基层医院与PCI医院建立其有效救治网络的前提和主要发展方向[15]。本胸痛中心积极与基层医院建立急救网络系统，利用微信平台传输心电图，可以提早进行患者病情预判，争取更多的准备和协调的时间，也大大缩短了院内D2B时间。

本研究中存在的局限性是缺乏大样本、多中心数据对急性胸痛患者延误时间进行综合性分析，由于样本量有限没有对疾病亚组进行详细分析。对于患者预后没有进行长期跟踪随访，获取长期的心血管事件。胸痛中心的有效运行不但能够缩短D2B时间和FMC2B时间，更重要的是提前首次医疗接触时间，对大众进行有效的急救知识的宣传，有胸痛拨打120,同时也可以缩短知情同意的时间，这样才能更加有效的缩短总缺血时间，改善患者预后。