高血压合并腔隙性脑梗死风险因素分析

刘继文， 孟繁琴， 杨 芳， 赵庆兰， 阿依努尔·乃买提， 玛合甫扎·阿巴拜克力，阿孜古丽·阿克木江， 李南方

(1新疆维吾尔自治区人民医院米东医院内一科， 乌鲁木齐 830021； 2新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心、新疆高血压研究所， 乌鲁木齐 830001)

多项研究证明，70%以上的脑血管疾病是由高血压引起[1]，即使是脑血管疾病幸存的患者，其2 a和5 a内的复发率分别高达25%和40%[2]。腔隙性脑梗死(lacunar infarction，LI)在我国脑血管疾病中占1/4，主要是由持续性的高血压和小动脉硬化引起的，是高血压患者常见的一种特殊类型的脑梗死。但是由于LI的临床症状和体征常常不明显，容易被患者、家属甚至医生所忽视[1]，导致其复发率较高。有关高血压合并腔隙性脑梗死的危险因素分析的研究很少，为此本文对高血压合并腔隙性脑梗死的危险因素作一总结。

1 资料与方法

1.1资料来源随机选取2012年2月-2015年2月就诊于新疆维吾尔自治区人民医院米东分院内科的高血压病患者作为调查对象，在知情同意情况下进行高血压合并腔隙性脑梗死的流行病学调查，获取人口学资料及相关中间表型资料。纳入标准：(1)所有受试者及家属均签署知情同意书。知情并同意接受调查。(2)高血压按照2004年世界卫生组织(WHO)建议的高血压诊断标准，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(3)LI的诊断标准参考全国第四届脑血管疾病学术会议通过的诊断标准[1]。排除标准:心房颤动、既往有脑卒中病史及其他脑血管疾病者，常见继发性高血压，严重肝肾功能不全，心功能不全，恶性肿瘤，急慢性感染性疾病及甲状腺功能异常患者。(2)近2 w服用过影响同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)代谢的药物(如叶酸片、维生素B6、维生素B12等)的患者。

1.2资料收集

1.2.1 一般资料 对研究对象进行详细病史询问和体格检查，详细病史包括一般情况、吸烟、饮酒、饮食情况、生活方式、高血压、糖尿病家族史等。体格检查包括身高、体质量、腰围(waist circumference，WC)、臀围和血压等。体质指数(body mass index，BMI)=体质量(kg)/身高(m)2。血压的测量由统一培训合格的专业医务人员完成，测量前被检查者至少休息10 min，连续测量3次坐位血压，3次血压的平均值作为测量值，每次测量间隔1～2 min。

1.2.2 生化指标检验 所有研究对象均留取清晨空腹肘静脉血样(空腹至少12 h)用于测定总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)和空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)等，所有生化指标均由新疆维吾尔自治区人民医院检验科专业人员检测完成。

1.2.3 Hcy测定 患者于入院24 h内用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管采集清晨空腹静脉血4 mL，Hcy测定采用化学发光法，以血Hcy浓度≥15 μmol/L为高同型半胱氨酸血症。

1.2.4 颈动脉内膜厚度(IMT)超声检测 由超声科专业医师采用统一标准分别测量颈总动脉(颈总动脉离心端20 mm处)、颈动脉分叉处、颈内动脉(颈内动脉近侧10 mm处)和颈外动脉(颈外动脉近侧10 mm处)等部位[3]。根据多个部位的IMT的平均值用于进一步分析。正常IMT值应<1.0 mm，IMT在1.0～1.1 mm为内膜增厚，1.2～1.4 mm为斑块形成，IMT>1.4 mm为颈动脉狭窄。

2 结果

2.1一般资料本研究共纳入207例患者，其中高血压合并脑梗死患者有151例(高血压合并脑梗死组，男性83例，女性68例)，高血压不合并脑梗死患者56例(高血压不合并脑梗死组，男性31例，女性25例)。结果显示，高血压不合并腔隙性脑梗死与高血压合并腔隙性脑梗死比较，左、右颈总动脉内中膜的厚度，Hcy、吸烟、饮酒及糖尿病之间差异有统计学意义(P<0.05)，其中高血压合并脑梗死组年龄、脉压差、右颈总动脉内膜厚度高于高血压不合并脑梗死组，平均动脉压、TG、CH低于高血压不合并脑梗死组(P<0.05)，见表1。

表1 2组一般资料的比较

2.2高血压合并脑梗死的危险因素多分析将高血压合并脑梗死的危险因素进行二分类Logistic 回归分析，在多因素分析中，高血压患者合并糖尿病(OR=4.988，95%CI=1.966～12.655)、吸烟(OR=3.629，95%CI=1.186～11.100)、年龄(OR=1.127，95%CI=1.073～1.183)、高TC(OR=0.453，95%CI=0.216～0.952)是腔隙性脑梗死的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。而性别、Hcy、血脂、饮酒没有统计学意义(P>0.05)，但是Hcy和饮酒的OR值>1，见表2。

表2 高血压合并脑梗死的多因素Logistic分析

注：Hcy：同型半胱氨酸血；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；h-CRP：超敏C-反应蛋白；SBP：收缩压；DBP：舒张压。

3 讨论

LI是缺血性脑卒中最为常见的一种类型，是指脑血管深穿动脉阻塞后形成的微梗死，在脑实质中遗留下不规则，直径约0.2～2 cm的梗死灶。其发病机制主要以小动脉和微小动脉壁脂质透明变性导致无侧支循环代偿的终末动脉管腔闭塞，从而产生腔隙性病变。颅内动脉分支会因高血压、动脉粥样硬化及粥样斑块等因素导致穿支动脉管腔狭窄进而闭塞[4-5]。脑卒中危险因素主要为高血压，长期的高血压状态则会导致小动脉和微动脉血管壁发生透明样变性，久之形成微动脉瘤，导致纤维蛋白样坏死和血管腔狭窄，从而引起脑梗死[6]。但是高血压并不是唯一的导致缺血性卒中的为险因素，本研究对对高血压合并腔隙性脑梗死患者常见的危险因素进行了分析。

本文通过研究发现年龄是高血压合并腔隙性脑梗死的独立危险因素(OR=1.127，95%CI=1.073-1.183)。主要由于随着年龄增加，人类大脑功能会出现一定程度的衰退。此外，血管弹性下降、闭塞会引起相应部位的脑组织缺血导致相应部位的腔隙性脑梗死[7]。年龄虽然是一个不可改变的因素，但是我们可以通过改变生活习惯来减缓腔隙性脑梗死的发生。对于老年人，应该从化以下方面改变生活方式：改善其生活习惯，严格控制钠的摄入量，低盐低脂饮食；严格控制脂肪、胆固醇的摄入，进行合理饮食和适量运动消除身体的多余脂肪，降低心脏所承受负荷；适量运动能够促使生活保持活力，使体质量下降，并同时维护心脏功能。同时需要社会各个部门进行积极的配合，共同维护一个对生产生活都有益的环境，保持社会环境的健康，促进人们的身心健康[8-9]。

本研究中发现高血压不合并脑梗死患者中有吸烟史的有17人(12.23%)，高血压合并脑梗死患者中吸烟史的122人(87.77%)。通过二分类Logistic回归分析发现高血压合并腔隙性脑梗死患者中有吸烟史的OR=3.629(95%CI=1.186-11.100)，说明高血压中有吸烟史的患者发生腔隙性脑梗死的风险是只有高血压病史患者发生腔隙性脑梗死的3.629倍。长期吸烟可引起肺部疾患而出现血液中红细胞增多和一氧化碳血红蛋白中的氧被置换，进一步导致红细胞压积升高。吸烟可加速动脉粥样硬化的形成、刺激血小板聚集和减少脑血流量，从而导致脑血管疾病[10]。同时文献认为，烟草中尼古丁长期刺激交感神经而使血管收缩血压升高，还破坏高密度脂蛋白、增加血粘度，导致脂类代谢改变和动脉硬化[11]。因此，戒烟是一种最基本的方法，能有效地防治高血压合并腔隙性脑梗死的发生。

另外，本研究发现有糖尿病史与腔隙性脑梗死关系密切(OR=4.988，95%CI=1.966-12.655)，说明高血压合并糖尿病病史的患者发生腔隙性脑梗死的风险是只有高血压病史患者发生腔隙性脑梗死的4.988倍，长期糖尿病可影响脂质代谢，促进胆固醇合成，加重动脉粥样硬化，使脑血管弥散性改变，动脉弹性减低，血流灌注减少，因此应该加强糖尿病患者对血糖的控制，一方面就是饮食指导，另一方面就是控制饮食。

既往研究证实，高Hcy血症和颈动脉粥样硬化也是LI发生的危险因素[12-13]。很多研究表明高甘油三酯可促进动脉粥样硬化以及斑块的形成，最终导致脑梗死，而本研究中甘油三酯及同型半胱氨酸在高血压不合并腔隙性脑梗死组与高血压合并腔隙性脑梗死组之间有统计学意义，而在二分类Logistic回归分析中两者不是高血压合并腔隙性脑梗死的危险因素，但是其OR值>1，说明Hcy和颈动脉内中膜的厚度在高血压患者中发生腔隙性脑梗死有一定的影响，可能是该研究样本量较小，不具有代表性，以及患者可能服用了有关降同型半胱氨酸及降脂的药物，对统计结果有一定的影响。

饮酒是引起血压高的一个危险因素，在本研究中也提示饮酒在在高血压不合并腔隙性脑梗死组与高血压合并腔隙性脑梗死组之间有统计学意义。而在二分类Logistic回归分析中其不是高血压合并腔隙性脑梗死的危险因素，这可能与患者饮酒量的多少有关，饮酒是否与高血压合并腔隙性脑梗死有关，尚需进一步验证。

综上所述，年龄、吸烟以及糖尿病是高血压发生腔隙性脑梗死的危险因素。在腔隙性脑梗死的防控过程中，应根据患者的具体情况，给予积极的个性化的干预措施。