冠状动脉侧支循环对行急诊冠状动脉成形术STEMI病人预后的影响

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冠状动脉侧支循环(coronary collateral circulation，CCC)是供应严重狭窄血管或梗死心肌的血管通道。近年来，关于冠状动脉侧支循环的研究得到一定程度的重视。有Meta分析显示，对缺血性心肌病病人良好的CCC能降低36%的心脏死亡风险，但主要针对慢性稳定的冠状动脉病变[1]。有报道显示，冠状动脉侧支循环能够减少急性心肌梗死病人心肌梗死的面积，延缓左室重构[2]。但急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)病人行急诊冠状动脉成形术前即形成冠状动脉侧支循环，对病人预后的影响仍然存在争议。在这一领域有两个小范围的观察性研究，但结果不一致[3-4]。本研究探讨在梗死血管血流恢复之前出现CCC对STEMI病人预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年10月—2016年5月南通大学附属吴江医院心血管内科住院治疗，并在12 h内行急诊冠状动脉成形术的STEMI病人115例。所有病人术前均接受300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷(或180 mg替格瑞洛片)，术中均给予10 000 U肝素，根据病人冠状动脉病情确定是否给予血小板糖蛋白Ⅱb/ⅢA受体拮抗剂。术后均给予双抗血小板聚集、他汀类药物及低分子肝素规范治疗。排除：①病人罪犯血管成形同时其余病变血管也接受成形术；②CCC分级不易判断者；③病人曾接受过冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术；④慢性肾功能衰竭病人。

1.2 CCC分级 按照Rentrop分级方法进行分级。CCC 0级是无冠状动脉侧支显影；CCC 1级是病变冠状动脉的边缘分支显影，且显影时隐时现；CCC 2级是冠状动脉显影至病变血管远端，但充盈速度慢，显影密度低；CCC 3级是冠状动脉显影至病变血管远端，但充盈速度快，显影密度与正常血管显影密度一致。CCC 1级～CCC 3级视为CCC形成者，本研究中CCC 0级视为CCC未形成者。本研究中，CCC形成者83例，CCC未形成者32例。

1.3 观察指标 术后1年对病人进行随访，无脱落病例。调查病人的全因死亡率及心血管事件(致命性心血管病变、非致命性心肌再次梗死和冠状动脉搭桥手术)的发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 CCC未形成组糖尿病病人比例高于CCC形成组(P<0.05)。两组性别、年龄、高血压与高脂血症比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组预后比较 CCC形成组病人的全因死亡率及心血管事件发生率与CCC未形成组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组预后比较 例(%)

3 讨 论

CCC是先天存在的，在大部分人群中未能得到显现，但会在一些冠状动脉严重病变的人群中显现出，具有改善心功能，减少室壁瘤的发生等功能[5]。CCC主要有两种类型的血管，一种是毛细血管型侧支血管，主要存在于心内膜；另一种是从原先存在于心外膜内的小动脉发展成较大的侧支循环[6]。

CCC的独特性吸引了越来越多的学者进行研究，但研究结果的一致性欠佳。一些研究支持CCC对病人预后的益处，尤其在稳定的冠心病人群中[1，7]。但具有CCC的急性冠状动脉综合征人群中，新的冠状动脉事件发生率仍很高，研究结果存在较多矛盾。最近一项研究表明，CCC和临床事件未发现存在明显关系。临床事件包括死亡、非致命性梗死及目标血管的血运重建[8]。在STEMI病人中，CCC能够减少病人急性期心肌坏死的面积[9]、心肌重构、心肌缺血引起的QT间期延长及心室肌复极的不均一性，使恶性心律失常的发生显著下降[10]，CCC也可能减轻微血管的损伤。但也有学者提出了质疑，认为CCC不能产生这些临床作用[11-12]。

本研究结果显示，急诊冠状动脉成形术术前CCC形成组与CCC未形成组STEMI病人的全因死亡率和心血管事件发生率(致命性的心血管病变，非致命的心肌再次梗死和冠状动脉搭桥手术)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。因此认为STEMI病人行急诊冠状动脉成形术前即形成CCC对预后未产生积极的影响。考虑原因主要有以下3点：①CCC的建立或许能够减少心肌的缺血程度和面积，但是CCC的建立也常标志着病人存在慢性心肌缺血和较重的冠状动脉粥样硬化病变，更易形成不良的预后，在一定程度上抵消了CCC对心脏的保护作用；②冠状动脉闭塞血管的打通，血流的恢复，能够及时挽救濒死的心肌，保护心肌的功能，一定程度上降低了CCC对梗死血管的作用；③在一些冠状动脉三支病变中，提供CCC的血管自身缺血，不能提供有效充分的血流供应，当被CCC供应的冠状动脉再出现急性缺血，CCC起到的作用很小。

本研究使用冠状动脉造影来评价CCC的分级，而根据冠状动脉内压力或多普勒血流速度指数评价CCC更加可靠和科学[13]，但由于价格等原因这种技术尚未在临床广泛应用。随着其广泛使用，可能会得到更为精确的结论。另外，本研究属回顾性研究，样本量不大，有一定的局限性，仍需大规模研究予以进一步明确。