136例心房颤动病人抗凝治疗效果及安全性分析

心房颤动是临床上的常见疾病，随着年龄的增长，其发病率上升，根据2004年所发表的数据，我国30岁～85岁居民心房颤动患病率为0.77%[1-2]。心房颤动易导致血栓形成，增加脑卒中及动脉栓塞的风险。在非瓣膜性心房颤动病人中，缺血性卒中的年发生率约5%，是非心房颤动病人的2倍～7倍[3-4]。因此，心房颤动病人的抗凝治疗就显得非常重要。房颤病人卒中风险评估评分系统(CHADS2)评分系统是临床应用较为广泛的预测非瓣膜性心房颤动卒中风险以及决定是否进行抗凝治疗的危险分层工具[5]。随着CHADS2评分的增高，心房颤动病人未来发生缺血性卒中的风险也增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分>2分的房颤病人均应长期口服抗凝药进行治疗。若心房颤动病人CHADS2评分为1分，可应用华法林或阿司匹林(75 mg～100 mg)治疗；如CHADS2评分为0分一般无须抗凝治疗[6]。本研究对2014年5月—2016年6月在我院心内科住院的心房颤动病人136例进行回顾性分析，探讨抗凝治疗的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年5月—2016年6月在我院心内科住院的心房颤动病人136例，其中男81 例，女55例；年龄45岁～88岁(70.0岁±3.5岁)。经心脏听诊及心电图诊断为心房颤动，心脏超声排除瓣膜性心脏病。

1.2 方法 指南CHADS2评分系统是临床应用较为广泛的评分工具，CHADS2评分分值增高，心房颤动病人发生缺血性卒中的风险逐渐增高。CHADS2评分≥2分应长期口服抗凝药物华法林进行治疗，也可选择口服阿司匹林；CHADS2评分1分，口服阿司匹林100 mg，每日1次；CHADS2评分0分可以选择口服阿司匹林，也可以不服药。高危病人予华法林2.5 mg口服，每日1次，5 d后复查凝血时间及国际标准化比值(INR)；若INR<1.5，增加0.625 mg；若INR>1.5，暂不加量，1周后复查INR；若INR为2.0～3.0，维持此量口服，每个月复查1次凝血时间及INR，观察病人的临床症状。选用阿司匹林的病人，予阿司匹林100 mg口服，每日1次。出血风险使用心房颤动抗凝治疗出血评分系统(HAS-BLED)评分。

1.3 观察指标 观察病人血栓(脑栓塞、心房血栓、脾梗塞、肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞)及出血(皮下紫斑、血尿、呕血、黑便、牙龈出血、颅内出血)的发生情况。

2 结 果

2.1 CHADS2评分≥2分的心房颤动病人抗凝治疗的疗效及安全性分析 CHADS2评分≥2分的心房颤动病人87例，其中29例口服华法林，52例口服阿司匹林，6例未接受任何抗凝治疗。29例口服华法林的病人中，皮下出血1例，消化道出血1例，牙龈出血1例，脑出血1例(死亡)，脑梗死2例；52例口服阿司匹林治疗的病人中，牙龈出血1例，皮下出血1例，脑梗死3例，脾栓塞1例，肠系膜栓塞1例。6例未接受任何抗凝治疗的病人中，脑梗死2例，下肢动脉栓塞1例。可见，CHADS2评分≥2分时，心房颤动病人口服华法林较阿司匹林可以明显降低栓塞的风险，但会增加出血风险。详见表1。

表1 CHADS2评分≥2分的心房颤动病人抗凝治疗的疗效 例(%)

2.2 CHADS2评分为1分的心房颤动病人抗凝治疗的疗效及安全性分析 CHADS2评分为1分的心房颤动病人29例，其中9例口服华法林，10例口服阿司匹林，10例未接受抗凝治疗。9例口服华法林的病人中，牙龈出血1例，皮下出血1例，脑梗死1例；10例口服阿司匹林病人中，皮下出血1例，疑似肺栓塞1例；10例未接受抗凝治疗的病人中，脑梗死1例，心房血栓1例。可见，CHADS2评分=1分时，阿司匹林和华法林在抗凝疗效方面均可有效预防血栓形成。

2.3 CHADS2评分0分的心房颤动病人抗凝治疗的疗效及安全性分析 CHADS2评分为0分的心房颤动病人共20例。2例口服阿司匹林治疗的病人无栓塞或出血发生；18例未服药病人中有1例发生心房血栓，无出血发生。

3 讨 论

心房颤动是血栓性疾病的主要危险因素[7-8]，并且已成为人类致残和致死的主要原因之一[9]。心房颤动随着病人年龄的增长，发病率提高。抗凝治疗对心房颤动病人非常重要，在华法林抗凝治疗的同时，如果检测凝血时间及INR不及时，会有出血风险，因此，抗凝治疗效果及安全性分析就显得非常重要。本研究中，CHADS2评分≥2分的高危病人有87例，其中29例选择华法林治疗，52例选择口服阿司匹林。大量的临床研究已证实非瓣膜性心房颤动病人口服华法林抗凝治疗是安全、有效的，指南也进一步明确了华法林使用的必要性，但在我国阿司匹林在非瓣膜性心房颤动病人中的使用率明显高于华法林[10]。本研究中29例CHADS2评分≥2分口服华法林治疗的病人中，出血4例，其中1例因脑出血死亡。具有高血栓及高出血风险的老年心房颤动病人容易发生“双向事件”[11]，CHADS2评分与HAS-BLED出血评分重叠的危险因子较多，如高血压、高龄、既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)，可能影响在高危病人中对“双向事件”高血栓、高出血风险的判别[12]。

阿司匹林能显著抑制血小板的聚集和激活，华法林能有效抑制凝血活酶的形成。两者均能有效降低心房颤动，尤其是高栓塞风险心房颤动病人缺血性脑卒中发生的风险，并且通过合理的剂量调整和监测，出血的风险也是可控制和可接受的[13]。本研究中，心房颤动病人华法林使用率较低，与病人过度担心出血和不愿意定期化验凝血时间、INR有关。有研究指出，华法林应用不足的可能原因为：既往缺血性卒中、TIA史和慢性心力衰竭是目前较易接受的风险因素，罹患者更多地使用了华法林抗凝，而其他因子如年龄、性别、高血压、糖尿病史的危害被低估[14]。口服阿司匹林尤其是未接受抗凝治疗的病人没有意识到抗凝不足带来的中风风险。

目前利伐沙班、达比加群等新型抗凝药物的推广使用，为改善华法林的出血风险起到了重要作用[15]。然而由于经济原因，目前华法林、阿司匹林仍是基层医院就诊病人抗凝治疗的首选。抗凝治疗是心房颤动治疗的核心策略之一，个体化治疗是关键，临床医师应根据病人的病情对血栓及出血风险进行全面评估，并结合病人的依从性及经济能力等实际情况与病人共同制定抗凝策略，使病人的获益达到最大化[16]。本研究病例数量较少，存在一定的局限性，以后还要进一步关注心房颤动病人的有效抗凝治疗，以减少出血风险的发生，提高心房颤动病人的生活质量。