骨化三醇治疗对缺血性心肌病病人血管内皮功能的影响

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缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是指由于长期重度冠状动脉粥样硬化，造成心肌长期慢性供血不足，致使心肌重塑、心脏出现局限性或弥漫性纤维化等病理改变，导致心脏扩大，出现心律失常和心力衰竭为主要特征的临床综合征[1]。目前，缺血性心肌病的临床治疗主要以改善心肌供血、心室重构，控制心律失常为主。虽然常规传统药物治疗对减轻缺血性心肌病病人症状、控制心力衰竭进程及改善预后起到积极作用，但缺血性心肌病病人的预后仍不容乐观[2]。缺血性心肌病病人5年内死亡的主要病因是进行性加重的慢性心力衰竭、恶性心律失常以及心脏性猝死。寻求一种更有效的药物，延缓缺血性心肌病病情进展，改善其预后是临床工作者面临的挑战。骨化三醇是维生素D在人体内的活化形式，研究显示维生素D缺乏，可导致血管钙化，促进心力衰竭的发生发展[3]。本研究联合骨化三醇治疗缺血性心肌病，观察其对病人血管内皮功能的影响，为缺血性心肌病的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月—2014年6月我院心内科缺血性心肌病病人150例，诊断依据中华医学会制定的相关指南[4]。按照随机数字表法分成骨化三醇治疗组和常规治疗组，各75例。骨化三醇治疗组，男50例，女25例；年龄62.2岁±11.7岁。常规治疗组，男53例，女22例；年龄61.3岁±12.2岁。两组性别、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准，并获得病人知情同意后进行后续治疗。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①有明确的冠心病证据。心绞痛、心肌梗死，经冠状动脉造影检查证实前降支、回旋支、右冠状动脉有一支或一支以上血管狭窄≥50%，冠状动脉造影方法及判断标准采用Judkins法，常规投照体位行左、右冠状动脉造影，并由造影机图像处理系统对冠状动脉狭窄进行定量分析；②明显的心脏扩大；③充血性心力衰竭，美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级～Ⅲ级。排除标准：①冠心病合并重度二尖瓣反流、室间隔缺损、室壁瘤及心律失常所致的充血性心力衰竭，或其他病因导致的心脏扩大及心力衰竭；②已诊断明确的慢性炎症、血管炎、有其他部位活动感染、肝病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、脑卒中、肾功能衰竭、肺部疾病及预期寿命≤1年的病人。

1.3 治疗方法 两组均给予休息、低盐低脂饮食和吸氧；应用利尿剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、洋地黄类等常规药物治疗。骨化三醇治疗组在此基础上加用骨化三醇胶丸(上海罗氏制药有限公司)0.25 μg，1次/日，疗程为6个月。

1.4 观察指标 使用自动生化分析仪检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)；采用免疫透射浊度法测定血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)。外周血内皮祖细胞(EPCs)水平测定：清晨空腹状态下取病人静脉血2 mL于肝素锂抗凝的试管中，然后移取病人100 μL全血至无菌离心管，加入膜抗体[10 μL CD34单克隆抗体，5 μL CD309(VEGFR-2)单克隆抗体]，以同型抗体做对照，室温避光保存30 min；加2 mL溶血素混匀，室温避光放置5 min；1 500 r/min离心5 min，采用流式细胞仪(美国Beckman Coulter公司)检测，计算CD34+/VEGFR-2+EPCs在全血中所占比例。内皮细胞微颗粒(EMPs)含量测定：取病人新鲜外周血3 mL，160 g离心10 min获取富含血小板的血浆；随后以1 500 r/min离心6 min获贫血小板血浆。取50 μL贫血小板血浆加入特异性荧光标记抗体(anti-CD51-FITC和anti-CD31-PE，BD公司)0.5 μg检测EMPs；以等量的同型对照抗体(mice IgG1/PE，mice IgG1/ FITC，BD公司)作为内参。在室温下孵育20 min后加入1 mL磷酸缓冲盐溶液(PBS)使用流式细胞仪检测。

2 结 果

2.1 两组血脂及血管内皮功能指标比较 治疗前两组血脂及血管内皮功能相关指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与常规治疗组比较，骨化三醇治疗组TG、TC、LDL-C、ox-LDL、hsCRP及EMPs含量均显著降低，而HDL-C与EPCs水平则显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组血脂及血管内皮功能指标比较(±s)

2.2 ox-LDL、hs-CRP与EPCs的相关性分析 Pearson相关分析结果显示：ox-LDL(r=-0.190，P=0.020)、hs-CRP(r=-0.335，P=0.000)与EPCs均呈负相关。详见图1。

图1 EPCs含量与ox-LDL、hs-CRP的相关性

3 讨 论

缺血性心肌病是由于长期慢性冠状动脉粥样硬化导致心肌持久缺血，心肌重塑，心脏功能严重受损而引发的严重病症。由于长期慢性缺血、损伤，缺血性心肌病病人的心肌微循环较差，血管内皮受损。研究表明，血管内皮的损伤及炎症反应被认为是发生冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理基础[5]。因此，逆转失调的血管内皮功能是治疗心血管疾病的新趋势。

EPCs是一种来源于骨髓的细胞，研究显示其在微血管新生、血管内皮的损伤修复中起着重要作用，EPCs减少是心血管疾病的危险因素，EPCs治疗被认为是未来最有前景的血管相关性疾病治疗措施之一[6]。EMPs是内皮细胞激活或凋亡时释放的一种膜性微颗粒，其水平升高与内皮功能受损相关，能直接反映内皮细胞在受到外界刺激时生物表型的变化。当受到促凋亡因子的刺激，EPCs将碎裂成微颗粒，来源于EPCs的微颗粒增加将引起EPCs水平的降低，并可促进主动脉硬化进程[7]。目前，稳定细胞膜降低EMPs的释放是心血管疾病治疗的较好策略。有研究显示，骨化三醇治疗能提高肾透析病人的EPCs水平[8]。本研究结果也表明，骨化三醇治疗后，缺血性心肌病病人外周血EPCs水平显著高于常规治疗组，且EMPs含量降低更明显。说明骨化三醇能明显改善血管内皮功能，延缓缺血性心肌病病情进展。

ox-LDL是心脑血管病的一个重要生化标志物，参与动脉粥样硬化斑块形成和发展过程。hs-CRP可以反映动脉粥样硬化斑块的成分并预测斑块破裂的可能性，是影响心血管疾病预后的独立因素。ox-LDL和hs-CRP在动脉粥样硬化导致的炎症反应中起着重要的作用。有研究表明，骨化三醇可延缓绝经后女性2型糖尿病合并骨质疏松的动脉粥样硬化进展[9]。本研究结果显示，与常规治疗相比，骨化三醇联合治疗可更显著地降低血脂水平及ox-LDL、hs-CRP含量。有证据显示，ox-LDL可通过下调bcl-2的表达诱导EPCs凋亡、抑制EPCs增殖，并影响血管内皮的修复及新生血管的形成[10]；而hs-CRP可能通过抑制EPCs数量从而减弱EPCs参与损伤内皮修复的能力，促进冠心病发生[11]。本研究结果显示，ox-LDL、hs-CRP与EPCs均呈显著的负相关。ox-LDL和hs-CRP水平下降可促进EPCs含量的增加。提示骨化三醇治疗组降低EMPs，并升高EPCs水平的原因可能为骨化三醇对缺血性心肌病病人血清氧化应激及炎症相关因子的抑制作用所致。

综上所述，联合骨化三醇治疗缺血性心肌病，能显著改善血管内皮功能，减少心肌细胞凋亡水平，有较好的临床疗效。