连续性血液滤过治疗老年Ⅰ型心肾综合征的临床研究

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心肾综合征是心或肾功能不全时相互影响，病情不断加重，最后导致心、肾功能发生急剧恶化的一组临床综合征，可分为5型，其中Ⅰ型是由于急性心脏病变而引起急性肾损害，又称急性心肾综合征[1]。肾功能突然恶化后肾小球滤过率下降，导致机体内毒素、水分潴留。老年病人病情进展迅速，药物耐受性差，死亡率高。因此临床治疗老年Ⅰ型心肾综合征时，除给予吸氧、强心、利尿等常规治疗外，还需要接受肾脏替代治疗以去除毒性物质，维持机体内环境稳定[2]。连续性血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)和间断血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)均为临床常见的血液净化技术，通过清除体循环内心、肾毒性物质及炎症因子等间接改善心、肾功能[3]。本研究旨在探讨CVVH治疗老年Ⅰ型心肾综合征的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2015年12月山东中医药大学第二附属医院血液透析科诊治的98例老年Ⅰ型心肾综合征病人进行回顾性分析，其中50例接受CVVH治疗(CVVH组)，48例接受IHD治疗(IHD组)。CVVH组男29例，女21例；年龄60岁～83岁(70.3岁±7.1岁)；原发性疾病：扩张型心肌病22例，病毒性心肌炎2例，急性冠脉综合征18例，风湿性心脏病8例；病程10.5 d±2.5 d。IHD组男26例，女22例；年龄60岁～85岁(72.1岁±9.6岁)；原发性疾病：扩张型心肌病19例，病毒性心肌炎1例，急性冠脉综合征17例，风湿性心脏病11例；病程9.9 d±2.0 d。两组年龄、性别、原发性疾病构成、病程等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄≥60岁；②Ⅰ型心肾综合征的诊断参考2008年第七届急性透析质量倡议组织会议(ADQI)制定的标准；③美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ级～Ⅳ级；④治疗前病人及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并全身感染、免疫系统疾病及肿瘤；②严重贫血、营养不良；③有脑血管意外病史。

1.3 治疗方法 两组均给予吸氧、强心、利尿、镇静、抗感染、抗凝等常规治疗。在此基础上CVVH组接受CVVH治疗，行右侧颈内静脉插管建立静脉通路，普通肝素抗凝。透析仪器为金宝Prisma flex透析机，M100滤器，膜面积0.9 m2，碳酸盐置换液流量3 L/h，血流量150 mL/min～200 mL/min，24 h连续治疗。病情缓解后逐渐减少治疗时间。根据中心静脉压、血生化指标、动脉血气分析结果等综合考虑，调整治疗参数。IHD组病人接受间断血液透析治疗，透析仪器为金宝AK95S透析机，Polyflux14L滤器，膜面积1.4m2，血流量150mL/min～200mL/min，透析液流量500 mL/min，超滤量300 mL/h～500 mL/h，透析治疗时间为每次4 h。

1.4 观察指标 比较两组病人治疗前后的肾功能[血尿素、血肌酐(Scr)、胱抑素C(CysC)、β2微球蛋白(β2-MG)]，心功能[左心室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)、左室舒张末期内径(LVEDd)]，血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]。于血液净化治疗前后抽取清晨空腹静脉血，离心分离上清液待测。采用日本日立7060全自动生化仪检测血尿素、Scr水平。采用酶联免疫吸附法检测CysC、β2-MG，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。采用美国GE公司VIVID7型彩色多普勒超声仪检测LVEF、CO、LVEDd。

1.5 疗效评定标准 心功能疗效评定标准：显效为病人心悸、水肿、气促等症状明显好转，心功能改善Ⅱ级以上；有效为病人气促、水肿、心悸等症状有所好转，心功能改善Ⅰ级以上；无效为病人各项临床症状均无改善。肾功能疗效评定标准：无变化为肾小球滤过率降低<5mL/min；轻中度降低为肾小球滤过率降低5 mL/min～30 mL/min；重度降低为肾小球滤过率降低>30 mL/min。

2 结 果

2.1 两组肾功能相关指标比较 治疗前，两组血尿素、Scr、CysC、β2-MG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，CVVH组血尿素、Scr、CysC、β2-MG水平均低于IHD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组肾功能相关指标比较(±s)

2.2 两组心功能相关指标及血压比较 治疗前，CVVH组和IHD组LVEF、CO、LVEDd、SBP、DBP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，CVVH组LVEF、CO均高于IHD组，LVEDd低于IHD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，CVVH组SBP、DBP水平高于IHD组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组心功能相关指标比较(±s)

2.3 两组心功能疗效比较 治疗后，CVVH组心功能疗效为显效74.00%，有效24.00%，无效2.00%；IHD组心功能疗效为显效50.00%，有效41.67%，无效8.33%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心功能疗效比较 例(%)

2.4 两组肾功能疗效比较 治疗后，CVVH组肾功能疗效优于IHD组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组肾功能疗效比较 例(%)

3 讨 论

心脏和肾脏之间存在密切的联系，其中一个器官功能损害后可导致两者功能共同受损而发生心肾综合征[4]。心肾综合征包括5个亚型，Ⅰ型是由于急性心血管疾病导致的急性肾脏损伤；Ⅱ型是由于慢性心功能不全导致的慢性肾脏损伤；Ⅲ型是由于急性肾损伤导致的急性心功能不全；Ⅳ型是由于慢性肾脏损伤导致的心功能不全；Ⅴ型是由于全身系统疾病导致的心、肾功能同时异常[5]。其中以I型心肾综合征最为常见。Ⅰ型心肾综合征的发生机制比较复杂，既往有研究认为急性心血管疾病病人的心脏泵功能衰竭，导致肾脏灌注不足[6]。但近年来大量研究发现，即使对急性心血管疾病病人给予有效的循环灌注，心肾综合征仍有发生[7]，推测其发病机制不仅与血流灌注不足有关，微循环障碍、肾交感神经过度兴奋、激活神经毒素、脂质过氧化损伤、血管内皮受损等均可导致继发性肾脏损害[8]。Ⅰ型心肾综合征病人出现肾小球滤过率下降，尿量减少，导致体循环中尿素氮、肌酐等毒性代谢产物水平上升。肾灌注不足时导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，通过水钠潴留来代偿性维持血容量，而肾功能的下降又会对心脏和血液循环产生负面影响，如此形成一个恶性循环。机体利尿剂抵抗、肾功能下降是Ⅰ型心肾综合征治疗的棘手问题[9]。

血液净化治疗是临床常用的肾脏替代疗法，可清除机体内毒素，改善水钠潴留，维持机体内环境的稳定[10]。IHD可清除体内多余的水分和小分子毒素，但存在加重心血管系统负担的缺陷，可能引起心功能的进一步恶化。IHD治疗过程中如超滤量过多，可导致有效循环血容量、心输出量下降而引起低血压[11]。而体循环中血尿素氮(BUN)、Scr等小分子物质快速清除后可导致细胞外渗透压降低，引起肺水肿、心力衰竭加重。短时间内清除大量水分后还易造成循环不稳定，加重肾脏灌注不足状态，进一步促进肾功能的恶化[12]。CVVH模拟肾小球的生理性滤过模式，可缓慢、等渗地清除体内过多的水分、内毒素、炎性介质，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统达到平衡，更好地维持心血管系统的稳定性[13]。同时血管紧张素、去甲肾上腺素、醛固酮等激素水平上升后，机体低钠血症、肺水肿状况得以改善，可恢复机体对利尿剂的敏感性，更有利于病人心功能的改善[14]。本研究中CVVH对Ⅰ型心肾综合征病人的心、肾功能疗效优于IHD，可能与上述作用机制有关。

尿素、Scr、CysC、β2-MG属于大、中分子毒素，在肾功能损伤时大量产生，在体循环积累后含量升高时，对心肌功能产生一定的抑制[15]。本研究结果显示，治疗后两组病人肾功能和心功能相关指标较治疗前均有明显改善，且治疗后CVVH组血尿素、Scr、CysC、β2-MG水平均明显低于IHD组；LVEF、CO均明显高于IHD组，LVEDd明显低于IHD组，提示CVVH对Ⅰ型心肾综合征病人体内的大、中分子毒素清除效果更好，更有助于保护、恢复心功能，病人的LVEF、CO明显升高，而LVEDd明显降低，心脏功能得到良好的恢复，这也与CVVH治疗溶质清除率高，有助于维持血流动力学稳定密切相关。

综上所述，CVVH治疗老年Ⅰ型心肾综合征效果优于IHD。临床处理Ⅰ型心肾综合征病人时应在常规治疗的基础上辅以CVVH治疗。