糖尿病病人不同水平蛋白尿对左心房存储和收缩功能的影响

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据统计，我国糖尿病(diabetes mellitus，DM)病人人数日趋增加，而糖尿病致死、致残主要是由其慢性并发症引发的。研究表明，糖尿病是引起左心房(left atrial，LA)重建和左心室(left ventricle，LV)纵向收缩期心肌功能障碍的最主要原因之一，即使无症状的糖尿病，也会增加心力衰竭发生的风险[1-2]。通过研究糖尿病大鼠的LA纤维化和重塑证实了糖尿病的持续时间和血糖控制不良均会诱发心房颤动(AF)的发生。近年来使用斑点跟踪应变成像使得即使在结构重建发生之前也可以详细量化LA的功能，如储存和收缩功能等[3-4]。糖尿病并发症在糖尿病性心肌病的发展中发挥着重要的作用，并且糖尿病肾病已被确定为与无症状糖尿病病人左心室收缩功能障碍(LVSD)独立相关。目前，人们专注于研究糖尿病病人蛋白尿和LVSD的相互作用，结果表明蛋白尿主要使胶原蛋白交联受阻进而抑制胶原蛋白周转并作为心肌纤维化的调节剂。然而，蛋白尿水平对无肾病DM病人LA功能和左室射血分数(LVEF)的影响仍未可知[5]。本研究通过分析糖尿病病人不同水平蛋白尿对LA存储功能(LAS-s)和LA收缩功能(LAS-a)的影响，探讨蛋白尿对心功能变化的影响，以期为临床评价LAS-s和LAS-a提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月—2016年12月在我院接受治疗的120例糖尿病病人，分为无肾病DM组和有肾病DM组，各60例。同时选取60名体检健康志愿者为对照组。年龄30岁～70岁；体重指数≤40 kg/m2。对照组排除标准：①高血压疾病；②糖尿病；③恶性疾病或其他心血管疾病；④心电图(ECG)异常；纳入本研究的糖尿病病人排除标准：①冠状动脉疾病史；②LVEF≤50%；③心脏直视手术史或先天性心脏病史；④肾小球滤过率(GFR)<30 mL/(min·1.73 m2)；⑤中度瓣膜性心脏病。所有病人均需签订知情同意书，本研究经医院道德伦理委员会审核通过。

1.2 方法 病人入院后第2天检测空腹血糖、糖化血红蛋白和GFR。收集24 h尿液测定尿蛋白排泄率，尿蛋白排泄率20 μg/min～199 μg/min为微量蛋白尿，≥200 μg/min为大量白蛋白尿。左心房容积=(4π/3)×(D1/2)×(D2/2)×(D3/2)，其中D1、D2、D3分别为左心房上下径、左右径、前后径，各径均在收缩末期测量；采用机内自带的单平面Simpson方法计算软件，得出容积值，左心室容积=1/2自动计算容积值。

1.3 观察指标 病人入院后记录年龄、体重、血压、三酰甘油、整体纵向应变(GLS)、LAS-s、LAS-a、蛋白尿、视网膜病变等临床指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，分类资料以率(%)表示，运用χ2检验或Fishers精确检验；正态分布的连续变量通过单向方差分析，然后进行t检验；并进行回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组临床资料比较 肾病DM组与无肾病DM组比较，除糖化血红蛋白、糖化白蛋白、左心室收缩末期容积和左心室舒张末期容积差异无统计学意义，其他各项指标差异均有统计学意义。详见表1。

表1 3组临床临床资料

2.2 3组GLS、LAS-s及LAS-a比较 3组GLS、LAS-s比较差异有统计学意义(P<0.05)，LAS-a比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3 肾病DM组微量与大量白蛋白尿病人GLS、LAS-s及LAS-a比较 微量白蛋白尿DM病人与大量白蛋白尿DM病人的GLS、LAS-s和LAS-a比较，差异均有统计学意义。详见表3。

2.4 无肾病DM组LAS-s、LAS-a的影响因素 三酰甘油和蛋白尿是LAS-s的重要影响因素。详见表4。

2.5 无肾病DM组LAS-s和LAS-a的多变量回归分析 三酰甘油、蛋白尿与LAS-s有一定关系。详见表5。

3 讨 论

肾脏病变的最早表现为微量蛋白尿的产生。研究表明，微量蛋白尿也是引起心血管病死亡的风险因子，参与糖尿病心肌损害的发病过程，并且出现微量蛋白尿预示着糖尿病病人微血管疾病将加重，也可能引起冠状动脉等大血管病变的发生。随着病人病情的加重，冠状动脉疾病逐渐增加，进而引起心脏功能下降。微量蛋白尿病人全身血管通透性较强，血浆脂蛋白胆固醇很容易穿过血管壁，引发并促进动脉粥样硬化的发生[6]。白蛋白尿排出增多会导致心脏功能受损[7]。1型糖尿病和2型糖尿病均可能经历正常蛋白尿期、微量蛋白尿期、大量蛋白尿期3个阶段。作为早期肾病的标志物，蛋白尿的出现预示病人有发展为血肌酐升高及明显肾病的趋势[8]。研究表明，在糖尿病肾病阶段，肾病的恶化与LAS-s、LAS-a功能障碍密切相关。

本研究表明，糖尿病肾病与LAS-s和LAS-a密切相关，三酰甘油和蛋白尿是LAS-s的重要影响因素。大量白蛋白尿病人的LAS-s与LAS-a显著低于微量白蛋白尿病人。目前，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)阻断剂治疗糖尿病肾病疗效显著，而有效的控制血糖、进食低盐饮食、调节脂代谢能够防止糖尿病肾病的发生，对于肾脏病变的进展有重要的遏制作用[9]。

表2 3组GLS、LAS-s和LAS-a比较(±s) %

表3 肾病DM组微量与大量白蛋白尿病人GLS、LAS-s及LAS-a比较(±s) %

表4 无肾病DM组LAS-s和LAS-a的单变量和多变量回归分析

表5 无肾病DM组LAS-s和LAS-a的多变量回归分析

糖尿病病人心脏病变的早期表现为舒张功能障碍，而左心房在调节左心室充盈和维持正常心搏量等方面发挥着重要的作用，因此，通过评价LA功能可判断出左心室早期舒张功能的情况[10]。研究表明，有症状的心力衰竭和保留EF病人的GLS显著低于无症状对照组，GLS的损伤导致LV基底平面收缩力严重下降，在这种情况下，由于心房纤维化引起LA的不良顺应性加速了LA被动延伸的减少，从而导致LA储备的损失[11]。此外，由于收缩期GLS减少导致LA储备的损失可能会降低LA排空功能的长度-张力关系。因此，LVSD与LA储存和排空功能障碍密切相关[12]。即使在临床前阶段，评估糖尿病病人的LA功能也是至关重要的，糖尿病病人的LA功能受LV纵向缩短的影响很大，LA功能的评估可能是促进早期检测LVEF和糖尿病肾病病人亚临床心脏功能障碍的另一个重要因素[13]。