关于双向转诊和分级诊疗制度建设的研究

杨宝义 叶向梅 夏士涛 王培宇 李朋成 王建伟

从2015年9月国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]到2018年3月第十三届全国人民代表大会第一次会议和政协第十三届全国委员会第一次会议（两会），“分级诊疗”再次成为热点话题。分级诊疗是可以有效缓解居民“看病难”、优化就医流程、改善就医秩序、降低医疗费用及合理利用医疗资源的一项惠民制度，随着《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》[2-3]和《健康中国2030规划纲要》[4]提出，建立并完善分级诊疗双向转诊模式，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗目标已经成为我国进行医疗体制改革工作的重中之重。本研究通过分析目前哈尔滨市双向转诊制度的完善情况，探讨如何更好的促进分级诊疗制度建设，缓解医疗资源配置，使分级诊疗制度更加科学、合理，实现可持续发展。

1 对象与方法

1.1 调查对象

自2015年5月—2018年5月，选取我市南岗、道里、道外、香坊四个区域公立医院，对公立医院总数进行统计；随机选取我市一、二和三级医院各五家，分别为C1-C5，B1-B5和A1-A5，统计各医院住院床位数量增长率；同时在本市以随机的方式，对年龄18岁及以上的400名居民进行问卷调查，分析居民就医与某种因素的相关性。

1.2 研究方法

关于医疗资源选取两个指标：我市四个区域公立医院数量的变化；随机选取三级、二级和一级医院各五家，观察住院床位数量的增长率。从总量角度来看，以上两个指标可以较好地区分哈尔滨市大医院与社区医院发展规模和服务能力范围。

关于居民就医时选择医院的因素的调查问卷，计算出每个因素所占的比例。根据结果可以判断出患者选择医院与哪些因素有关，同时制定出相应的措施。

1.3 数据整理与分析

采用Excel 2010和SPSS 24.0对数据进行处理与分析，用三级医院增长数量分别与二级和一级医院的增长数量进行比较；同时对于400名居民进行单因素调查问卷进行统计数据，根据调查结果数据计算出每种因素所占的比例。根据各个因素所占比例的大小对诸多因素进行排序。三组各级别医院床位增长数量的比较采用多个独立样本比较的秩和检验（独立样本Kruskal-Wallis检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据2015年5月—2018年5月我市医院数据研究结果显示，（1）公立医院数目统计结果为，所选区域内公立医院总数量为202家，三年间总数量未见增加，增长率为0.00%。（2）住院床位数和增长率统计结果为，五家三级医院分别为A1由5 228张增加至6 496张，增长率为24.25%；A2由4 500张增加至6 005张，增长率为33.44%；A3由2 200张增加至2 800张，增长率为27.27%；A4由1 500张增加至2 000张，增长率为33.33%；A5由800张增加至1 233张，增长率为54.13%；五家二级医院B1～B5分别为270张、302张、127张，500张、378张，期间未见增长，增长率均为0.00%；五家一级医院C1～C5分别为30张、 20张、50张、99张、100张，期间亦未见增长，增长率为0.00%（见表1）。采用独立样本Kruskal-Wallis检验，通过三级医院与二级医院和一级医院的住院床位数增加数量进行比较得出，P=0.001，P＜0.05，差异具有统计学意义。结果详见图1。（3）通过400份调查问卷研究得出，患者选择医院就医的诸多因素中最在意的因素为医生的医疗水平，其次是患者病情轻重、医院规模、医保定点单位、医疗设备等，其他因素也占有一定比例（见图2）。

表1 2015年5月—2018年5月哈尔滨市15家医疗机构床位数量的增长率

图1 独立样本Kruskal-Wallis检验

图2 居民就医选择医院的影响因素占比调查问卷

3 讨论

党的十九大报告提出：“实施健康中国战略”和“为人民群众提供全方位全周期健康服务”，为了实现这一战略目标要“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度”。然而要实现这一目标并非易事，首先要做的就是因地制宜建立适合当地医疗环境的医疗卫生制度，优化医疗资源配置。

本课题对我市双向转诊和分级诊疗制度的研究显示，我市三级医院住院床位数量在逐年增加，而二级医院和一级医院的床位数量没有发生变化，说明居民看病就医多数选择三级医院，双向转诊和分级诊疗没有发挥其应有的作用；从调查表显示，出现该现象的主要原因是患者就医时选择医院的因素主要与医生的医疗水平、患者病情轻重、医院规模、医保定点单位和医疗设备等因素相关，因政策宣传所占的比例只为5.5%。分级诊疗是改善患者无序就医、合理配置医疗资源、促进基本医疗服务均等化的重要举措，但基层医疗水平薄弱、医疗设备落后和医生的经验不足、居民对双向转诊、分级诊疗制度的知晓度低等各种原因导致该制度没能充分发挥作用。

为了更好的实施这项重要的举措，笔者认为应该从以下几个方面着手。（1）提高基层医疗卫生机构诊疗水平，避免因对疑难危重疾病认识不到位，对部分疾病的诊断、鉴别及治疗缺乏足够的认识，对病情的严重性估计不足，导致诊断不清、治疗不及时、操作不熟练和延误治疗时机等[5]。（2）提高居民对双向转诊、分级诊疗制度的知晓度，问卷调查发现知晓双向转诊的患者仅为22例，占5.5%，双向转诊、分级诊疗知晓度低，成为阻碍分级诊疗制度建设实施过程中的重要因素[6-7]。（3）推进家庭医生签约制度，这对引导有序就医、建立稳定的医患关系、提升卫生服务的连续性发挥着重要的作用[8]。“结构-过程-结果”模型显示，通过构建有价值的签约服务制度，能够吸引社区居民和家庭医生转变行为方式，将最终形成满意度高、依从性高的有序诊疗格局作为目标价值产出[9]。要推进社区首诊、双向转诊和分级诊疗的落实，最终实现有序诊疗格局，最有效的方式是推进家庭医生签约制度的实施。发挥基层全科医生的保健作用，更加有利于加强分级诊疗制度的建设[10-11]。（4）完善医疗机构之间电子信息化建设，提供三级卫生机构之间的互联互通，合理利用社会的信息平台，实现医疗资源和医疗信息的共享，是实现新医改分级诊疗的重要途径[12]。推出双向转诊电子系统，实现基层医疗机构和上级转诊医疗机构之间通过建立电子信息系统采集、存储、传输、处理和利用患者的历次就诊信息，患者病历资料的互相调阅。电子系统的建立与完善，可以更好的促进双向转诊制度的完善和进一步实施。（5）优化基层人才保障政策，在政治待遇、学术研究等方面，给予基层人员与大医院工作人员同等甚至更高的礼遇，让医务工作者愿意扎根基层、乐于扎根基层[13]。（6）医保报销制度层次进一步明确，合理的医保差异化报销政策是构建有序就医秩序的重要配套措施。（7）建立规范的转诊制度，加强各方协作，制定统一的转诊标准，对所需转诊的病症、转诊时间、转诊方向进行详细规定，实现连续有效的双向转诊。

通过本项目研究得出，只有实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗目标，才能更加进一步提高医疗服务质量和医疗服务效率。只有建立合理的双向转诊制度并加以实施，才能为分级诊疗制度有效的实行奠定基础。只有医疗资源得到合理的配置和利用，才能保证广大群众有序就医。相信通过分级诊疗政策的不断落实与完善，患者的就医选择也会逐渐趋于理性。从根本上解决“看病难、看病贵”的尴尬局面。