隐源性机化性肺炎误诊为社区获得性肺炎21例临床探讨

洪瑞兰 郑玲 兰国翠

隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonitis，COP）是特发性间质性肺炎的亚型之一，属于少见病，亚急性起病，多数患者病情较重，对糖皮质激素治疗效果好，临床表现及影像学缺乏特异性，需要结合临床-影像-病理特点，同时排除继发性机化性肺炎，才能作出诊断，与肺炎有许多相似之处，临床上极易相互误诊误治。我院2013年2月—2017年2月收治的21例COP患者，开始均被误诊为社区获得性肺炎，经过抗感染治疗无效后才行肺组织活检做出诊断，为提高对该疾病的诊治准确率，现对这21例COP患者的临床诊疗过程进行回顾性分析及文献复习。

1 临床资料

1.1 一般资料

21例中男12例，女9例；年龄27～72岁，平均年龄（48.5±10.2）岁，其中40～60岁18例，占85.7%。

1.2 临床表现

21例患者均有咳嗽，血痰2例，发热18例，其中38.5℃以下5例，38.5℃以上13例，活动后气喘15例，肺部爆裂音17例、湿性啰音4例。其中合并呼吸衰竭15例，病情较危重。

1.3 影像检查

胸CT检查及治疗前后改变见图1、图2，以肺实变、磨玻璃影及占位性病变为主，4例肺部病变游走，13例伴有支气管充气征，累及双肺18例，合并胸腔积液5例。确诊后予糖皮质激素治疗1周后复查胸CT：21例病灶均有吸收。2周后复查：18例病灶明显吸收。6周复查：全部病例均有明显吸收。

1.4 实验室检查

外周血白细胞总数正常17例，大于10×109/L 4例。降钙素原（PCT）正常19例。免疫全套：抗核抗体（ANA）阳性1例，滴度为1∶80。 合并胸腔积液的5例，多为少量胸腔积液，其中1例胸水较多行穿刺抽液检查示渗出液，未培养出细菌。7例接受支气管镜检查，支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片、真菌、培养结果均为阴性。15例患者血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭。

1.5 肺功能检查

17例接受肺功能检查，2例通气功能正常，15例为限制性通气功能障碍。

1.6 病理结果

7例经支气管镜肺活检，14例经皮肺活检，21例肺活检标本病理见（图3）：符合隐源性机化性肺炎改变。

图1 一个患者激素治疗前后胸部CT对比

图2 另一个患者激素治疗前后胸部CT对比

图3 肺活检标本病理

1.7 误诊情况

21例患者中开始均被误诊为社区获得性肺炎，误诊时间1～3周不等。误诊1周17例，2周3例，3周1例。

2 结果

21例患者入院后均按肺炎给予抗生素治疗1周以上，临床症状无缓解，肺部CT示病灶进展，治疗无效后行支气管镜检查或经皮肺穿刺病理明确诊断，确诊COP后，均接受糖皮质激素治疗并停止抗菌药物，15例呼吸衰竭，病情危重，先予甲泼尼龙80～120 mg/d静脉滴注，1周后改用泼尼松口服序贯治疗。其余直接予以泼尼松口服治疗，起始剂量为1 mg/（kg·d），每4周减半，最后以5～10 mg/d维持，疗程6～12个月。所有患者进行随访，18例患者随访至12个月，3例患者随访至9个月，21例均对糖皮质激素反应良好，病灶明显吸收，症状消失或减轻，无死亡病例。1例患者出院2个月后自行停用糖皮质激素，肺部病灶复发，再次使用泼尼松30 mg/d，3周后病灶吸收。

3 讨论

3.1 发病情况及临床表现

COP发病率男女比例相当，多发生在50～60岁，亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽、食欲减低、乏力，上述临床症状在数周内进展。体检时听诊可闻及散在的湿性啰音及双肺爆裂音。肺通气功能测定主要为轻中度限制性通气功能障碍，少数可出现阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍。外周血白细胞总数大多正常，中性粒细胞可轻度增高，C反应蛋白明显增高，而血降钙素原正常[1]。影像学表现主要有肺泡实变影、磨玻璃影、结节团块影、网状影、支气管扩张等，大多分布在周边部及双肺，可伴有游走现象[2-3]。而CAP起病相对较急，主要有咳嗽、咳痰、发热等症状，肺部可闻及湿性罗音，也可表现为不同程度的通气功能障碍，影像学主要以肺泡实变及磨玻璃渗出为主。总之早期COP临床表现与急性或亚急性肺部感染相似，极易误诊为社区获得性肺炎。

COP的诊断需要结合临床-影像-病理特点，同时需排除继发性机化性肺炎才能作出诊断，确诊需要取得病理学的依据。本研究7例患者经支气管镜肺活检、14例经皮肺活检，根据病理结果结合临床表现及影像学特点得以确诊，经支气管镜或经皮肺穿刺肺活检病理检查方法操作简便，费用低，创伤较小，并发症少，活检成功率高，可重复性高，是确诊COP的重要手段。

糖皮质激素是目前治疗COP的首选药物，常在用药后几天或几周内起效。大部分患者预后良好，但有以下情况预后较差：以间质改变为主的病变；肺泡灌洗液细胞分类中淋巴细胞少；组织学见瘢痕改变[4]。由于COP对糖皮质激素治疗较敏感，因此病死率很低[5]。目前对于糖皮质激素的使用剂量及疗程尚无统一标准，一般初始剂量为泼尼松0.75 mg/（kg·d），2～4周后减量，激素减量或停药后可能出现复发，病情较重者，治疗初期可给予激素冲击治疗，文献报道给予甲泼尼龙每日240 mg静脉注射3天效果好[6]，建议总疗程为6～12个月。本研究21例患者确诊COP后均接受糖皮质激素治疗并停止抗菌药物，全部对糖皮质激素反应良好，症状明显缓解，肺部病灶大部分吸收，其中1例过早停药后复发，再次予泼尼松治疗后，仍有效。复发与延迟治疗可能有关，但与结局无关，不影响患者预后，不会增加死亡率[7]。近年也有文献报道，使用大环内酯类抗生素治疗部分COP也有一定疗效[8]。对糖皮质激素治疗无效的COP患者，利妥昔单抗（Rituximab）有较好的疗效[9]。总之早诊断，早治疗，合理使用糖皮质激素，尽量减少糖皮质激素的不良反应的发生是影响预后的重要因素[10]。

3.2 误诊原因分析

（1）本组患者病初大多有咳嗽、咳痰、发热、气短等呼吸道和感染中毒症状，肺部可闻及湿性罗音及肺泡爆裂音，外周血白细胞计数增高，并有不同程度的通气功能障碍，与急性或亚急性肺部感染相似，临床表现缺乏特异性。（2）COP在胸部影像学表现复杂多变也是导致误诊漏诊的主要原因，部分患者病灶呈游走性[11]，本组患者胸部CT主要表现为肺实变及磨玻璃样变的混合病灶，13例伴有支气管充气征，以实变及渗出病灶为主，与肺炎表现相似，故易误诊为肺炎。（3）COP确诊需要取得病理学依据，肺活检是有创检查，开始患者往往不易接受，本组大部分患者经治疗后无效才同意支气管镜检查或经皮肺穿刺，所以早期患者不配合有创检查亦是误诊原因之一。（4）临床医生诊断思维局限，对COP这个疾病认识少，未能及时做活检取得病理检查，往往在使用抗生素治疗无效后才考虑此诊断。（5）未动态观察胸部影像的变化，部分医师对COP的诊断经验不足或综合分析不够全面，单纯依赖影像学报告即作出肺炎的诊断。

3.3 防范误诊的对策

（1）应提高对COP的认识，对于诊断为肺炎的危重患者，如果血白细胞不高，PCT正常，痰及支气管肺泡灌洗液、血液检查未能获得病原学证据者，需要动态观察短期内胸部影像学变化，在抗生素治疗无效时，须考虑COP的可能性，应尽早行支气管镜肺活检或经皮肺活检，明确诊断。（2）既往健康，无免疫功能受损背景的患者，病初胸CT即表现为多叶段广泛的阴影，应考虑非感染性疾病，尤其是COP。（3）患者一般状况好，而肺部影像表现相对重，经过较长时间抗感染治疗，病灶不吸收，不能用肺炎延迟吸收解释者也应考虑COP可能。（4）对于支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞及嗜酸粒细胞增多，支气管肺泡灌洗液及痰培养未找到致病菌，经多种抗生素治疗无效，不能用肺炎解释者也应考虑COP的可能。（5）诊断为肺炎者，动态复查胸部影像，如果肺内病变呈游走性，排除结缔组织性疾病，应考虑COP可能，及早行肺组织活检病理以明确诊断。