SMILE角膜片在青光眼引流阀植入术中的应用及护理

陈美珠 蔡惠娟 杨清云 王玉宏

【关建词】SMILE；角膜片；采集法；青光眼Ahmed引流阀植入术；护理；临床应用

飞秒激光小切口基质透镜取出术（small incision lenticule extraction，SMILE）是近几年来治疗近视的一种最新方式[1-4]，术中取出的板层角膜片目前在临床上已应用于多项研究，但主要集中于眼表疾病的治疗[5]，鲜少用于青光眼引流阀植入术。我们尝试着将SMILE术中取出直径约7 mm，厚度约100～150 μm板层角膜片，三层叠加作为垫压材料在青光眼引流阀术中进行使用，按照青光眼围手术期护理，观察它在防止引流管暴露方面的效果及对眼部外观的影响，并观察采用不同护理角膜片取材方式对手术的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性随机研究，收集2014年10月—2016年3月在我院 行 Ahmed青 光眼引流阀（New World Medical，Inc.，Rancho Cucamonga，CA）植入联合异体角膜片垫压术的患者，全部为中国人，随机分为两组，两组术中均使用SMILE术后角膜片为垫压材料，A组62例63眼，术中使用无齿镊采集法获取角膜片为垫压材料，B组59例61眼术中使用棉签采集法获取角膜片。两组在年龄、性别、视力、术前眼压、青光眼类型、植入部位方面差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

1.2 角膜片的采集、保存及处理

选择近视度数在-5.00 D～-10.00 D，散光度数在-0.00 D～-2.00 D的SMILE患者术中取出的角膜片，角膜片取出后置于平衡盐溶液中清洗，A组：护士使用无齿镊夹取置于已灭菌的无水甘油瓶中，密封4℃冰箱保存；B组：护士使用无菌棉签取出放入已灭菌的无水甘油瓶中，密封4℃冰箱保存。手术时无菌条件下取出，平衡盐溶液冲洗后，放入妥布霉素稀释液中浸泡复水。平衡盐溶液再次冲洗后覆盖于引流管上。标本采集为同一个护士操作。

1.3 手术操作

按青光眼Ahmed引流阀植入术进行操作，最后将已备好的3层叠加的异体角膜片覆盖于前部引流管上，10-0尼龙线间断固定2针。手术为同一个医师操作。

1.4 护理

1.4.1 术前护理 完善术前各项检查及用药，符合青光眼术前适应证。评估患者的心理情况，采取积极有效的护理措施，让患者尽快适应住院环境，并根据医嘱迅速用药，改善视功能来增强患者战胜疾病的信心，将眼压与情绪的关系讲解给患者，指导患者学会自我调剂，通过控制情绪来积极配合治疗[6-8]。做好青光眼疾病知识的宣教，术前避免感冒，保持大便通畅，增加患者对青光眼治疗护理的了解，增强对治疗的信心。

1.4.2 术中护理 安置患者平卧于手术床上，手置于身体两侧，嘱患者放松，勿乱动，配合完成手术。术中加强患者病情观察，心理护理等。准确记录患者使用的角膜片情况。

1.4.3 术后护理 术后让患者平卧，保持眼部清洁，观察创口及眼部分泌物。评估患者的术后情况，给予相应的心理疏导，避免情绪有大的波动。协助患者做好生活护理，避免刺激性食物，饮水量每次少于300 ml，保持大便通畅[9]。协助医生进行眼前段检查，测量视力、眼压，观察有无出血，缝线有无松脱，角膜片下青光眼引流阀有无暴露，遵医嘱按时用药。教会患者自我护理的方法，如眼部卫生，勿用力揉眼、挤眼和眼部受碰撞。避免用力咳嗽，擤鼻涕等人为因素引起的并发症，积极配合治疗和护理的重要性。观察并发症的发生，如眼压升高、浅前房、角膜片的颜色变化等，发现异常及时报告医生，并采取相应的护理措施。出院时给予全面的出院指导，如用药、饮食、活动的指导，复诊的时间等，要求一名家属参与出院的宣教，协助及监督患者执行术后护理。建立微信群及电话联系，患者及家属可以在线咨询医生及护士。

1.5 统计学方法

2 结果

对比两组术中角膜片的可使用率，术后随访6～24个月，观察视力、眼压、患眼外观情况、角膜片情况、引流管和引流盘、修补例数等（表2）。

3 讨论

青光眼引流阀植入手术引流管暴露部位基本位于角膜缘后1～6 mm范围内。本研究所用角膜植片直径7 mm左右，可完全覆盖前部易暴露部位的导管。角膜片厚度每片为100～150 μm，为达到一定的厚度，术中SMILE患者屈光度要进行筛选，以获得最大角膜片直径和厚度。将3片角膜片叠加放置在导管之上，术后前节OCT测量结果显示整个厚度可达300～450 μm。护士在收集SMILE板层角膜片时要注意检查植片的完整性，做好相关的记录，严格按要求保存，防止操作不当损伤角膜片。

表1 患者一般情况

表1 （续）

表2 角膜片使用率及术后情况

本研究观察到两组SMILE术中取出的角膜片均可作为引流管的覆盖材料并取得很好的效果。但棉签组棉丝易贴附在植片上，为避免异物的残留影响手术效果，术中需仔细检查清除，增加手术时间。无齿镊组术中应用更加方便快捷，医生容易接受。经过围手术期的精心护理，术后随访中两组均无结膜、角膜片融解，引流管暴露，仅部分角膜片变薄。免疫因素和机械摩擦被认为是垫压材料和结膜融解、导管暴露的可能因素[10]。另外，经历过多次手术的眼、下方植入、儿童、外伤、糖尿病也被认为容易暴露的高危因素[11]。

选择垫压材料时需要考虑生物相容性、可利用性、免疫安全性、储存条件、使用方便、费用、舒适性、美观等方面。异体垫压物为异物，且需要额外费用[12]。传统异体巩膜片垫压物会对美观产生影响。角膜是透明的，放置在结膜下不会有像巩膜片那样一块白色影响美观，尤其是手术区在下方时。透过透明的角膜，可以清楚地观察引流管的走行情况，及时发现引流管的移位、扭曲等异常情况。完整的角膜价格较贵，本研究使用的角膜片为SMILE术中取出的角膜片。我院年SMILE手术量为几千只眼，符合要求的角膜片多，因此角膜片材料简便易得，价格便宜。

综上所述，SMILE板层角膜片作为青光眼引流阀植入术中引流管的垫压物是一种新的术式，可有效防止引流管暴露，且经济易得，不影响患者美观，患者满意度高。用无齿镊采集角膜片的护理方法医生使用更加方便。围手术期有效护理干预和出院指导，可提高患者治疗及护理的依从性。本研究随访时间相对较短，今后还需要长期的观察，护理方面将再持续改进研究。