短节段结合伤椎椎弓根钉治疗胸腰椎骨折截瘫

杨 波 熊兴富 刘晓峰 郑一鸣

(秭归县人民医院外五科 ， 湖北 宜昌 443600 )

后路经椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折在临床上短节段固定存在内固定失败率较高的问题[1]，是较常见的并发症，特别对于截瘫患者，内固定需要长期留置，笔者自 2016 年 1月-2018 年 1 月采用短节段经伤椎椎弓根固定治疗胸腰椎骨折截瘫10 例，取得良好效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组 10 例， 男 7例， 女 3 例； 年龄 19-60岁，平均 38 岁。 车祸伤 3 例，高处坠落伤 7 例，术前神经损伤按 Frankel 分级：A级 3例，B 级 3 例， C 级4 例， 其中D 级 及E 级 损伤病例不纳入此文章中。 按Denis 分类，均为爆裂性骨折。受伤至手术时间平均5天。患者均为单节段骨折合并截瘫，术前 CT 检查显示至少一侧伤椎椎弓根完整。

2 手术方法：采取全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，以伤椎为中心作后正中切口，依次切开，剥离两侧竖棘肌，显露伤椎及上下各1个椎体的椎板，在 C 型臂 X 线机透视定位下操作，伤椎进钉点稍偏向尾侧，胸椎采用 Roy-camile 法进钉，腰椎采用人字嵴顶点法进钉， 常规在伤椎椎弓根完整侧及上下椎体两侧均置入椎弓根钉，伤椎根据骨折情况选择短钉或万向钉。常规椎管减压，采取先减压后撑开的方式可减少2次神经损伤的机会。 根据 CT 扫描可判断椎管内骨块压迫的位置，用神经剥离子探查减压后的椎管，用专用 L 形复位器将前方骨块打击复位解除脊髓压迫，然后安装双侧预弯好的连接棒并撑开复位，以恢复伤椎高度矫正后凸畸形，再次用神经剥离子探查椎管前方骨块复位情况，如复位不满意，可再次打击复位。 将咬除的碎骨块进行关节突外侧及横突间植骨。

3 结果：本组获随访 6-24个月，平均 18 个月，术后 Cobb 角由术前平均 28° 矫正至 6° ， 术后椎体前缘高度由术前平均 40.5% 恢复到 89.55% 。 术中未发生因椎弓根钉置入错误而导致的血管损伤及神经再损伤。 术后无感染、内固定松动、断裂等并发症。 随访期间Frankel 分级平均提高 0-1级，其中 1 例 C级恢复至 D 级，余无改观。

讨 论

1 短节段结合伤椎椎弓根钉固定的可行性和优势：胸腰椎骨折 4 钉短节段固定在临床上使用广泛， 但单纯靠跨节段撑开牵拉前、后纵韧带的纵向撑开力不能有效传达到伤椎椎体，从而致复位效果不理想，甚至加重伤椎椎体后凸畸形，进一步加重脊髓神经的损伤。 另外，复位后伤椎呈蛋壳样改变，易出现术后高度丢失， 4 钉固定所受传导力明显增加， 故易致椎弓根钉松动、断裂。 生物力学研究表明，椎体皮质骨的应力主要集中在椎弓根基底， 椎弓根提供了至少 60% 的拔出力强度和 80% 的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15%-20%的拔出强度。 因此对椎弓根完整的胸腰椎骨折选择经伤椎置钉是可行的。 经伤椎短节段固定分散了内固定的负荷，避免了传统跨节段 4 钉固定的“平行四边形效应”和“悬挂效应”，避免了内固定器的应力集中，使内固定折损概率降低，减少术后矫正的丢失[2]。 而且通过向前拧入椎弓根钉有助于突入椎管的骨折块复位， 并以伤椎椎弓根钉作为支点使内固定器起到向前推挤的作用而增加器械的提拉作用 ，即使合并有前后纵韧带损伤采用短距离撑开复位仍有效。 通过螺钉纵向撑开作用，使前纵韧带充分张开，最大限度地恢复椎体高度，较 4 钉固定方式单纯靠体位复位有明显优势[4]。通过经伤椎椎弓根置钉后，既增加椎间隙的强度，又固定伤椎，有效地维持伤椎复位的高度，为截瘫患者神经损伤提供恢复机会，经伤椎椎弓根置钉短节段固定治疗胸腰椎骨折截瘫与长节段椎弓根钉固定相比具有：(1)切口短、创伤小、操作简便；减少感染机会，降低截瘫并发症；(2)运动节段损失减少；(3)能满足截瘫患者内固定需要长期甚至终身留置的要求[5]。

2 经伤椎固定的适应证：吴卫平等[6]指出伤椎置钉矢状位校正 Cobb 角 20°-40° ；>40° 建议前路手术。 采用经伤椎固定时应注意，当椎体压缩>75% 往往有伤椎椎弓根的崩裂，且棘上、棘间韧带损伤较重，如果术前 CT 证实为双侧椎弓根骨折者，建议放弃经伤椎椎弓根固定；另外矢状位 Cobb角>45° 时应权衡利弊，必要时加用前路内固定。

3 手术要点和注意事项：(1)术前腹部悬空采取体位复位，大部分伤椎通过重力作用部分复位， 有利于恢复脊柱生理曲度。(2)术中 C 型臂 X 线机定位下操作，避免定位失误，根据伤椎终板的完整来决定置钉方向。(3)根据临床经验椎管减压，先减压再撑开复位，可避免撑开过程中脊髓神经压迫加重而导致神经损伤加重。(4)对咬除骨块可修剪成细条状，有利于横突间植骨融合。 术后根据患者的年龄、骨折程度、植骨融合量综上所述，经伤椎椎弓根置钉短节段固定治疗胸腰椎骨折截瘫，相比长节段固定创伤小，出血少，伤口短，手术时间短，费用低，同样能够很好地复位并分散固定的承载应力，增加了脊柱的稳定性，减少了内固定松动或断裂的发生率，减少了术后伤椎高度的丢失及术后椎体后凸畸形的形成，减少患者术后远期腰背疼痛，满足内固定长期留置的要求，从而有利于患者的康复。