脉络膜前动脉动脉瘤治疗相关缺血性风险及治疗策略

盛鑫 刘鹏程 魏云 陈儇

脉络膜前动脉动脉瘤为罕见的颅内动脉瘤，其发病率占所有颅内动脉瘤的2%～5%。脉络膜前动脉起源于颈内动脉后交通动脉远端2～5 mm，细小且缺乏有效侧枝循环，平均直径仅0.7 mm，其供血区域包括内囊后肢、视神经束、外侧膝状体、内侧颞叶和苍白球的内侧区域[1]。脉络膜前动脉特殊的解剖特点给脉络膜前动脉动脉瘤的治疗带来了很大的困难。脉络膜前动脉的损伤可能导致严重的临床后果称为脉络膜前动脉综合征，主要表现为偏身瘫痪、偏身感觉障碍、同向性偏盲[2]。目前学者们发表了大量关于脉络膜前动脉动脉瘤手术治疗及血管内治疗的文献，但仍然缺少相关综述性文章，本文对脉络膜前动脉动脉瘤的治疗相关缺血风险及治疗策略综述如下。

一、脉络膜前动脉动脉瘤临床特点

未破裂脉络膜前动脉动脉瘤多无临床症状，仅仅有部分临近动眼神经的脉络膜前动脉动脉瘤可表现为动脉神经麻痹。未破裂动脉瘤多因脑血管疾病行脑血管影像检查时偶然发现。而大多数动脉瘤在破裂时才被发现，常表现为蛛网膜下腔出血，部分患者可伴有脑室积血或颅内血肿。

二、脉络膜前动脉动脉瘤分类

近年来，对于脉络膜前动脉动脉瘤的分类方法各不相同，依据为脉络膜前动脉及肿瘤的位置关系。本研究建议采用Aoki的分类方法：A型（动脉型），脉络膜前动脉直接起源于颈内动脉；B型（瘤颈型），脉络膜前动脉起源于动脉瘤颈部；C型（瘤顶型），脉络膜前动脉起源于动脉瘤穹隆；D型（躯干型），动脉瘤为脉络膜前动脉自身的一部分[3]。此外，对于部分多条脉络膜前动脉病例，建立了2个亚型（B-2和C-2），其中每个动脉瘤类型的动脉瘤位于重复的脉络膜前动脉之间。无论是手术治疗还是血管内治疗，既要尽可能完全闭塞动脉瘤同时还要保留脉络膜前动脉血流的通畅，防止出现缺血性并发症。脉络膜前动脉细小且缺乏有效的侧枝循环，在治疗过程中闭塞或一过性闭塞均可能导致术后出现脉络膜前动脉梗死。B、C、D型动脉瘤与脉络膜前动脉之间解剖关系复杂，其治疗过程中保证脉络膜前动脉血流通畅难度增加，更容易出现脉络膜前动脉缺血，治疗后相关缺血性并发症的发生率高。

三、手术治疗

手术治疗脉络膜前动脉动脉瘤对于外科医师是一个巨大的挑战，与治疗相关的发病率和死亡率分别为10%～28%和6%～33%[4]。在神经外科手术开展的早期，手术治疗的缺血性并发症的发生率较高，主要相关因素包括动脉瘤的分型、动脉瘤大小及形状、手术中的因素和迟发性缺血的发生。1968年，Drake等[5]报道了6例患者7个动脉瘤，2例患者因术中破裂死亡，1例患者因手术导致缺血性并发症。1978年，Yasargil等[6]报道中16例脉络膜前动脉动脉瘤患者行手术治疗，3例患者术后出现脉络膜前动脉缺血区梗死，其中1例患者血管造影显示AChA闭塞，2例患者因败血症死亡。近年来，因手术治疗中术中监测设备的应用，手术治疗缺血行并发症的发生率有所降低。

（一）脉络膜前动脉动脉瘤手术治疗相关缺血并发症

1.动脉瘤相关因素与缺血性并发症的关系：一般来讲，动脉瘤分型为B、C型动脉瘤、直径小于5 mm及分叶状夹闭治疗后容易出现缺血性并发症。Li等[7]对手术治疗102例患者106个脉络膜前动脉动脉瘤进行单中心研究，动脉瘤完全位于颈内动脉的为Ⅰ型（对应Aoki的分类方法中的A型），部分或完全位于脉络膜前动脉的为Ⅱ型（对应Aoki的分类方法中的B、C型）。术后15例患者发生临床脉络膜前动脉梗死，Ⅱ型动脉瘤患者中有10例术后出现缺血性并发症，而且研究证实直径小于5 mm的动脉瘤更容易出现缺血性并发症。当对微小动脉瘤进行夹闭时，动脉瘤夹挤压血管造成血管管径变窄，而且脉络膜前动脉纤细，因此微小的管径变小可能会引起缺血性并发症。手术医师普遍认为多分叶状动脉瘤夹闭术后操作难度更高，主要原因是动脉瘤颈暴露困难。André等[8]报道认为，脉络膜前动脉多分叶状动脉瘤出现缺血性并发症的风险更高。

2.术后迟发性出血相关因素：夹闭术后发生迟发性缺血可能的原因有以下几点：（1）夹闭动脉瘤时引起脉络膜前动脉闭塞或重度狭窄，侧支循环的代偿可以防止缺血性梗死的立即发生，但不能够维持足够的灌注时间，亚急性缺血引起的局部酸中毒，毛细血管灌注减少和神经胶质水肿，这些效应进一步损害了脉络膜前动脉供血区域微弱的灌注，最终导致迟发性的脑梗死；（2）术后血流动力学改变，血管活性药物的应用也可能影像脉络膜前动脉及其代偿血流；（3）手术后动脉瘤夹子扭转，血管痉挛、血栓形成或多种因素的共同作用也可能是导致迟发性缺血的原因。Friedman等[9]对50例患者51个动脉瘤开颅夹闭手术治疗进行报道，41例患者在长期随访中GOS评分达到4或5分，8例患者出现AChA供血区域梗死，其中5例梗死为迟发性缺血，在手术后6～36 h出现，并在数小时内从轻微进展为完全缺血。

（二）脉络膜前动脉动脉瘤手术治疗缺血性并发症的预防

1.手术操作：脉络膜前动脉动脉瘤手术中常规翼点入路，从外侧裂进入颈内动脉分叉处，充分暴露动脉瘤、颈内动脉、脉络膜前动脉和后交通动脉。因脉络膜前动脉对局部血流动力学改变敏感，手术中应注意保护脉络膜前动脉，防止其损伤、血栓形成及术后出现缺血性并发症。若脉络膜前动脉动脉瘤位于颈内动脉后方，且遮挡脉络膜前动脉，术中应动作轻柔，避免过度牵拉脉络前动脉及附近血管，必要时可临时阻断颈内动脉，在动脉瘤体积缩小后分离动脉瘤颈部。夹闭动脉瘤时应尽量充分夹闭动脉瘤颈部，同时最大限度保证脉络膜前动脉及颈内动脉的血流通畅。

2.术中监测：近年来，由于术中多普勒超声、神经电生理监测、血管荧光成像等技术的应用，可在术中直接监测脉络膜前动脉血流，及时发现由于对载瘤动脉的误夹、对脑组织的过度牵拉、血管痉挛或小穿支血管损伤等导致的神经生理功能损伤，手术治疗的安全性有了很大的提高。Shibata等[10]报道手术治疗38例患者的临床资料，术中未使用微血管多普勒超声（microvascular doppler sonography，MVDS）监测的19例患者中，有3例出现了脉络膜前动脉综合征，其余应用MVDS监测的19例患者中，仅有1例出现了脉络膜前动脉综合征。同时MVDS还检测到5例患者夹闭动脉瘤后出现脉络膜前动脉灌注不足，及时对动脉瘤夹进行调整保证了脉络膜前动脉的血流，说明在动脉瘤手术中使用MVDS能够非常有效地防止脉络膜前动脉缺血。Suzuki等[11]报道了108例颈内动脉动脉瘤患者术中使用运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）监测脉络膜前动脉血流的情况，其中20例术中出现运动诱发点位异常改变，通过调整动脉瘤夹位置，仅1例患者出现术后永久性瘫痪。结果说明MEP监测用于AChA术中血流灌注不足的检测是安全可靠的。Aoki等[3]报道中50例脉络膜前动脉动脉瘤患者中有28例采取手术夹闭治疗，该机构在2008年引入了手术中吲哚箐绿荧光造影及手术神经电生理监测后，手术夹闭治疗相关并发症发生率从20.0%降低至4.7%，患者临床预后有明显改善。

四、血管内治疗

随着血管内治疗手段的发展和进步，血管内治疗脉络膜前动脉动脉瘤被大众所接受。治疗过程中能够实时监测脉络膜前动脉的血流，并能在出现脉络膜前动脉闭塞时能够及时处理，恢复血流供应。双导管技术、微导管保护脉络膜前动脉、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞、血流导向装置等技术均是各种形状动脉瘤的潜在治疗方法。对于宽颈动脉瘤，可以采用支架辅助栓塞，而对于一些微小动脉瘤，也有学者使用血流导向支架，以期在血管内膜修复的过程中闭塞动脉瘤。动脉瘤栓塞过程中应用微导管保护脉络膜前动脉也是一种常用技术，在栓塞动脉瘤前使用微导管导入脉络膜前动脉，可以防止弹簧圈移位闭塞脉络膜前动脉[12]。应用球囊辅助技术可以在布置弹簧圈时起到稳定栓塞导管的作用，并且能够防止弹簧圈逃逸。在破裂脉络膜前动脉动脉瘤中，充盈的球囊可以防止手术过程中的急性出血。血管内治疗较显微手术治疗能够明显降低相关并发症的发生几率，但是复发率高。血管内治疗颅内动脉瘤的需要注意的问题是治疗相关缺血性并发症和动脉瘤复发。

（一）治疗相关缺血性并发症

血管内治疗的优点是能够实时监测脉络膜前动脉的血流，及时发现治疗过程中的脉络膜前动脉缺血并采取措施恢复血流。在治疗过程中出现脉络膜前动脉缺血时采取的主要措施有重新放置弹簧圈，撤除最后放置的弹簧圈，经微导管应用替罗非班、尿激酶、阿西单抗等。2004年，Piotin等[13]报道了接受血管内治疗18例脉络膜前动脉动脉瘤患者的临床资料，所有患者均使用弹簧圈栓塞，其中因治疗中动脉瘤再次破裂出血死亡1例，治疗后出现短暂对侧肢体轻度瘫痪1例。Kim等[14]报道了37例患者（27例蛛网膜下腔出血，10例未出血）包含38个脉络膜前动脉动脉瘤（23个破裂，15个未破裂）接受血管内栓塞治疗的临床资料，5例患者术中出现短暂性AChA闭塞，均为脉络膜前动脉起源于动脉瘤颈型（即Aoki的分类方法中的B型动脉瘤），其中2例术后短暂性对侧偏瘫，余3例无术后症状。Kang等[15]对88例患者90个动脉瘤（31个未破裂动脉瘤和59个破裂动脉瘤）行91次血管内治疗，在治疗过程中，有8例患者的脉络膜前动脉完全（5例）或部分（3例）闭塞，其中7例闭塞均经动脉内溶栓再通或收回最后一个弹簧圈后再通，余1例造影时观察到脉络膜前动脉逆行充盈，未进行溶栓，该患者无缺血症状。该报道中共有4例患者出现有症状的手术相关并发症（3例血栓栓塞事件和1例致命的手术中出血），但仅导致短暂的神经功能障碍，且均发生在脉络膜前动脉起源于动脉瘤颈（即Aoki的分类方法中的B型动脉瘤）的病例中。

（二）动脉瘤复发

在治疗过程中，完全栓塞动脉瘤会导致脉络膜前动脉闭塞，为了保证脉络膜前动脉血流通畅，有时会让步选择近完全栓塞或部分栓塞脉络膜前动脉动脉瘤。Kang等[15]报道中90个动脉瘤治疗后即刻行血管造影，显示完全闭塞15个，近完全闭塞69个，部分闭塞6个；接受血管造影随访的67例患者中，有8个动脉瘤出现较小的动脉瘤复发未再次栓塞，2个动脉瘤出现动脉瘤复发并再次行血管内栓塞。Kim等[14]的报道中有29例患者（29个动脉瘤）进行血管造影随访，有5个动脉瘤复发，其中2个行再次栓塞治疗，余3个因动脉瘤体积小而未再次治疗。血管内治疗有时为了保护脉络膜前动脉血流，不能完全栓塞动脉瘤，从而有一定的瘤颈残留及复发率，因此接受血管内治疗的患者应常规行血管造影随访，必要时可再次栓塞动脉瘤。

五、治疗策略及展望

对于脉络膜前动脉动脉瘤，手术和血管内治疗均可取得良好的预后，而手术治疗出现脉络膜前动脉相关的缺血性并发症的发生率较血管内治疗高。随着术中荧光造影及神经电生理监测引入开颅手术，外科医师对于确认脉络膜前动脉是否通畅有了更好的监测手段，手术后脉络膜前动脉缺血并发症的发生率也有所降低。脉络膜前动脉动脉瘤不良预后多与破裂动脉瘤的Hunt-Hess评分较高及出现缺血性并发症有关。对于合并动脉神经瘫痪的脉络膜前动脉动脉瘤，部分动眼神经麻痹可在治疗后数月完全恢复[14]。在选择脉络膜前动脉动脉瘤的治疗方案时，应结合患者年龄、基础身体情况、是否破裂出血、Hent-Hess评分、动脉瘤的大小、是否为宽颈动脉瘤、动脉瘤与脉络膜前动脉的解剖关系及临床医师的治疗经验等因素慎重选择治疗方案。近年来，血流导向装置广泛应用于颅内动脉瘤的治疗，有研究表明可以安全应用血流导向装置治疗脉络膜前动脉动脉瘤[16]。随着血流导向装置的应用，其可能成为治疗复杂脉络膜前动脉动脉瘤的重要治疗手段。

治疗技术及治疗材料正在迭代发展，对于脉络膜前动脉动脉瘤的治疗临床医师有了更多的选择。外科医师与介入医师应通力合作，打破相互之间的技术壁垒，共同创造治疗的新材料、新技术、新理念。