脑出血相关治疗指南与临床现状

赵慧莲，刘彦青

（潍坊市益都中心医院，山东 潍坊 262500）

1 脑出血病因

脑出血主要划分为原发性、继发性两类，原发性脑出血是指因长时间的高血压或淀粉样血管病导致机体的小动脉或小穿支动脉破裂引起出血[3]。而继发性就是由于自身血管畸形、颅内肿瘤、动脉瘤等导致出血转化、静脉窦血栓等因素引发出血。韦可聪通过调查发现，脑出血发病病因包括脑叶、小脑及深部半球出血血管畸形等，表明临床要依据脑出血部位选择最佳的检查手段，以期让患者接受更合理的治疗[4]。有学者研究表明，高血压性脑出血在脑出血发病病因中所占比例已从80～90%降低至50%左右，淀粉样血管病是其发病的主要原因[5]。我国推出的脑出血诊治指南建议这些患者使用CT血管造影、增强CT进行检查，便于准确识别存在严重血肿风险的患者。现阶段，一线工作者在查找脑出血病因方面所做工作明显不足，如果被检查者具有高血压病史，多数人会直接判定是因高血压引起的出血，忽视其他因素对该病症的影响。

2 临床治疗与预防

传统研究认为，脑出血后由于血管收缩或血肿压迫发挥止血的作用，而长时间使用止血药物会在不同程度上打乱患者机体凝血系统平衡状态，增加血栓发生几率。因此，过去临床上并不推荐运用止血药物治疗。随着医学知识的更新及科学技术日益进步，部分学者研究发现脑出血发病初期，有38%的患者出现血肿扩大，其扩大状况与患者神经功能障碍、30 d病死率存在一定的相关性，说明早期给予止血药物，能有效缩小血肿体积，达到改善预后治疗效果的目的[6]。以往多数研究证明，6-氨基乙酸、氨甲环酸可以发挥抗纤溶的作用，但不能激活凝血酶产生，达到稳定血凝块的效果。但由于其半衰期比较长，会加大各类血栓事件发生率，在临床并未获取良好效果。王静，田西菊等学者探讨尼莫地平联合立止血用于高血压脑出血的疗效，研究结果表明，尼莫地平联合立止血能有效缩短手术时间，降低术后再出血发生率[7]。王大成等人研究指出，立止血不仅能降低患者血肿面积增大率，也能提高患者治疗效果及预后生活质量[8]。但上述两项研究所选样本较小，因此，立止血用在脑出血早期的效果及价值，需要通过随机、多中心研究加以证实，以确定其最终的效果。

对脑出血患者，临床医生一般会采用甘露醇发挥脱水降颅压的作用。有学者通过磁共振波谱研究发现，患者脑出血后迟发性水肿发生在甘露醇峰，说明迟发性水肿区域会有甘露醇蓄积，如果继续给予甘露醇治疗，不单无法降低颅压，极有可能加重患者水肿症状[9]。高超、黄杰涛等学者研究表明，甘露醇联合甘油果糖治疗脑出血血，能有效减少患者用药后电解质紊乱情况，改善患者预后生活质量，降低不良反应发生率[10]。由此可知，对脑出血、水肿者，短时间给予渗透性脱水剂控制患者颅内压上升时行之有效的，但不可长时间、大剂量用药。

通常情况下，房颤者必须采用抗凝治疗防止出现栓塞，但对于自发性脑叶出血者用该药物，再次出血发生率较高，因此，诊治指南建议对脑出血非瓣膜性房颤者避免长时期使用抗凝药物治疗。所有患者脑出血后均可考虑行抗血小板治疗，尤其在具有确切的临床适应征需要上述药物治疗。但临床医生对脑出血后给予抗栓治疗仍然存在较多，由于担心出血导致部分该接受抗栓治疗的患者没有得到及时预防，增加血栓事件发生几率。早在2006年，SPA RCL 研究指出采用高剂量阿托伐他汀在语法脑梗塞复发与脑出血有一定的联系，但临床缺少充足的证据推荐脑出血后应用该药物的研究，可将其作为新的推荐写入诊疗指南中。