咬合板治疗颞下颌关节紊乱病疼痛和弹响的治疗进展*

赵晓燕 李 英

咬合板是诊断和治疗TMD 的一种口内装置，多由聚甲基丙烯酸树脂制作，一般覆盖在单颌全牙列的合面，也有覆盖局部牙列的情况。咬合板作为颞下颌关节紊乱病保守治疗方法之一，可以有效改善患者的疼痛和弹响等相关症状[1]，其临床应用具有大量支持证据[2]。另外，咬合板的临床使用效果与咬合板选择及设计有关[3]，因而针对患者症状应该正确选择和使用合适的咬合板。

咬合板能够应用的主要依据为咬合垂直距离有一定的可适应范围，且人体自身可以通过关节、肌肉等因素对适当范围的变化做出适应性改变[4]。应用咬合板后，髁突表面应力分布与应用前并无差异，但针对关节盘移位患者可缓解关节间隙的压应力[5]。

常见咬合板根据其工作原理大致可分为缓解型咬合板和引导型咬合板[6]。缓解型咬合板主要升高咬合垂直距离，牙合面平坦与对颌牙尖均匀接触，常见类型有覆盖全牙列的稳定型咬合板(stabilization splint，SS)及仅覆盖前牙区的松弛咬合板，其机理为松弛升颌肌群，缓解相关肌肉疼痛紧张的症状或缓解张口受限；增加关节腔间隙，减少髁突表面压力；改变原有咬合不协调等因素，阻断咬合干扰对神经肌肉的输入。引导型咬合板常见为再定位咬合板，牙合面设计引导对颌牙尖于特定颌位上，垂直方向同样打开患者咬合，调整咬合板改变原有双侧咬合中心点偏移、双侧最大咬合力不对称[7]；主要应用面弓、牙合架、数字化技术等使咬合板表面形成特定形态来引导下颌于特定舒适位置。

另外，临床上常用其他咬合板如弹性咬合板，主要用于减少创伤以及夜磨牙及紧咬牙[8]；轴枢咬合板多用于颞下颌关节盘不可复兴移位，开口受限患者，Dawson 则认为支点式咬合板与生物力学基础相悖[6]，因此临床应短期应用并密切观察；NTI-tss 咬合板由前牙平面咬合板而来，但研究表明其对TMDS 及头疼治疗效果并不比稳定性咬合板更有效，且易发生开牙合[9]。

患者肌肉疼痛、弹响是TMD 双轴诊断中重要临床指标[10]，本文从患者主要临床问题入手，总结近期相关试验研究，探讨临床上应如何针对TMD相关症状选择适合的咬合板治疗。

1.TMD疼痛

疼痛为TMD 临床常见症状，也是临床医生治疗TMD 时棘手的问题，TMD 疼痛来源主要有肌功能紊乱引起的肌肉疼痛和关节结构紊乱引起的关节囊内疼痛，分别通过触诊及负荷试验可诊断。另外，单纯咀嚼肌疼痛可通过肌电图检查，使之与关节腔积液引起疼痛相鉴别[11]。疼痛以三个月为界，可分为慢性疼痛与急性期疼痛。

1.1 慢性疼痛特点及稳定性咬合板治疗效果应用不同咬合板治疗患者关节区疼痛症状并进行随机对照试验，结果显示稳定性咬合板治疗关节区疼痛效果优于松弛型咬合板[12]。不同程度疼痛的TMD患者佩戴稳定性咬合板，短期内肌筋膜痛与可复性关节移位相关疼痛可有良好效果，且长期稳定性较好[13]。对TMD 患者应用稳定性咬合板和再定位咬合板疗效评价对比显示稳定性咬合板对关节区疼痛治疗效果优于再定位咬合板[14]。通过肌电图仪测量应用位于下颌姿势位与牙尖交错位时高电位明显降低，且紧咬牙时双侧肌电不对称改善明显。

近年Meta 分析研究结果显示稳定性咬合板治疗关节区疼痛效果显著。Preeti[15]随机对比试验应用稳定性咬合板治疗慢性肌肉疼痛的效果显著；Jovana[16]等学者经Meta 分析进一步证明稳定性咬合板对关节区疼痛的缓解作用短期效果显著，长期效果有待研究。应用稳定性咬合板治疗疼痛，对肌筋膜痛患者治疗效果优于可复性关节盘前移位者且优于不可复性关节盘移位患者[17]。

1.2 急性期疼痛特点及稳定性咬合板治疗效果TMD 急性期疼痛常伴张口受限，这种情况经鉴别诊断后使用咬合板保守治疗可有较好疗效[18]。急性期患者心理上往往要求短期有治疗效果。

针对急性期患者实验对比显示应首选松弛咬合板，由于松弛型咬合板与下前牙接触产生的传入信息增强了张口反射，使升颌肌松弛降颌肌活跃，短期对治疗咬合状态突变引起的肌功能紊乱效果显著。Anish[19]分别应用软、硬、液体咬合板，硬质咬合板短期效果高于其它类型。硬质咬合板中急性期患者分别佩戴稳定性咬合板与松弛型咬合板，对患者咀嚼肌颞肌前束及咬肌进行治疗前后的肌电测试，短期松弛咬合板缓解作用强于稳定性咬合板。但需注意松弛咬合板仅限于短期应用，局部咬合板长期使用可能引起副作用[3]，症状改善后逐步过渡到稳定性咬合板。

有学者认为轴枢咬合板对张口受限效果显著，研究显示患者佩戴6 个月后疼痛、弹响、张口受限的治愈率为80.0%，对比显示轴枢咬合板对由TMD所致张口受限患者短期效果显著[3]。其原理主要为轴枢咬合板覆盖全牙列，但每象限均只有一颗后牙接触。该接触点应尽力靠后，其杠杆支点作用，通过升颌肌群收缩、颏部牵引使前牙闭合，髁突向下向前，关节间隙加宽内压减低。针对伴张口受限患者选择轴枢咬合板治疗。

2.TMD弹响

弹响发生多由可复性关节盘移位引起，另外也可由关节腔液、关节腔隙、髁突结构异常引起，由于关节盘移位程度不同弹响发生的时间也有所不同。治疗弹响多需应用引导型咬合板主要针对单侧或双侧关节盘突关系异常患者，引导下颌于特定位置达到暂时舒适的盘突关系，此时患者行使口腔功能时弹响可达到最小。在正常的位置关系才能保障正常的功能，防止进一步引起器质性病变[20]。

临床常应用面弓转移患者铰链轴关系，取下颌稍前伸位咬合记录(确定张口过程中无弹响出现的下颌最少前伸位)，上牙合架制作再定位咬合板[21]，根据患者咬合不断调磨引导对颌与咬合板形成稳定适当的咬合关系，改变咬合不稳定现象；选择合适的咬合板高度减少弹响，同时引导对颌到指定合适位置来适应移位的关节盘，达到暂时良好的盘突位置[22]。

利用再定位咬合板咬合面的尖窝形态引导对颌到特定位置，再定位咬合板对下颌位变化性治疗优于稳定性咬合板[14]，因而再定位咬合板可主要用于治疗可复性关节盘前移位以及部分DDwoR。Eberhard[23]总结往年文献得出使用再定位咬合板引导下颌至牙尖交错位靠前的位置，有助于髁突定位形成暂时良好的盘突关系，对盘突位置异常引起的弹响治疗效果显著。Malgorzata Pihut[24]等研究示患者佩戴再定位咬合板也可缓解治疗颞下颌关节髁突前移位伴随的疼痛，为可复性关节盘移位首选再定位咬合板提供依据。

另外，有研究显示为弹响为主要症状的TMD患者佩戴软弹性咬合板，并增加相应的心理支持治疗，3 个月后治疗效果显著[25]。可能由于佩戴软弹性咬合板可减弱患者咬合力，有助于缓解行使功能时关节前间隙应力。如有学者研究表明软弹性咬合板与硬质稳定性咬合板对比应用软弹性咬合板后最大咬合力减弱，且长期效果更好[26]。

3.TMD疼痛伴弹响

患者症状为疼痛伴弹响时，主要疼痛多来源与囊内结构紊乱。

Sung-Wen Chang[27]等对109 位诊断为TMD患者中75 位应用半可调牙合架制作稳定性咬合板，治疗相关症状如疼痛与弹响；剩余34 位为对照组，结果显示两组从开口度、弹响指数、疼痛指数均有统计学差异，治疗效果显著。张玲阁[14]等经对比研究稳定性咬合板与再定位咬合板对弹响治疗结果无显著差异；然而稳定性咬合板对TMD 引起的疼痛改善效果往往大于弹响，临床应用稳定性咬合板可针对性缓解患者疼痛症状。另外，Costa[28]等临床对照试验证明稳定性咬合板对TMD 患者有一定程度的心理支持治疗作用，可为后期医患沟通与治疗计划制定奠定基础。

4.张口受限

颞下颌关节紊乱病所致张口受限是下颌运动功能障碍的典型症状之一，多由咀嚼肌痉挛导致。

张清彬教授[18]在张口受限浅谈中提到针对颞下颌关节紊乱病所致张口受限应使用咬合板治疗。针对伴张口受限患者选择轴枢咬合板治疗。张西文[29]等曾根据不同患者主要症状选择不同类型咬合板，在针对伴张口受限患者时选择采用轴枢咬合板。患者佩戴6 个月后疼痛、弹响、张口受限的治愈率为80.0%，对比显示轴枢咬合板对由TMD 所致张口受限患者效果显著。

5.结语

颞下颌关节紊乱病疼痛弹响等症状严重影响患者的生活质量，TMD 早期若患者可获得准确的诊断与及时的咬合板治疗，可提高防止病情进一步发展的效果。

咬合板治疗TMD 以缓解患者症状为主要目标，临床常见症状为疼痛与弹响，其治疗效果直接关系到TMD 整体治疗效果与患者满意度。肌肉疼痛通过升高咬合垂直距离，松弛肌群，阻断咬合干扰以及肌肉本身生物学因素，应用缓解型咬合板后易于恢复；关节囊内紊乱引起的疼痛需通过改善颌位关系进行治疗；弹响症状结合临床检查判断咬合中心点是否存在偏移，颌位关系是否存在异常，选择引导型咬合板改善颌位关系问题。待颌位关系稳定后逐步调磨为缓解型咬合板，更有利于弹响伴疼痛的治疗。

咬合板作为保守治疗的手段之一，其治疗理念与制作方式仍存在多方争议。临床试验治疗效果不仅与咬合板的选择有关，咬合板的制作方法[30]、患者的配合程度均存在变量因素；检索文献对远期效果观察及复发情况数据较少，有学者认为缺乏统一规范的临床随机对照试验，部分mate 分析入选报告质量得分不高或存在文献发表偏移。随着咬合板治疗理念不断完善，临床应用不断与先进技术如电子面弓、3D 口扫[31]、全可调牙合架、T-scan 等结合，增加咬合板的精密性，提高患者舒适度。有助于进一步完善咬合板临床应用，使以后临床咬合板疗效有更多更准确的数据和理论支撑。