肱骨近端骨折治疗的决策分析

马明太 付中国

肱骨近端骨折在老年人群是第三大常见骨折类型，约占全身所有骨折类型的 4%～6%，随着人口老龄化及骨质疏松患者增多，其发病率正逐年增加。大多数无明显移位的肱骨近端骨折可通过保守治疗获得满意疗效。移位明显或复杂骨折保守治疗效果欠佳，多采取手术治疗，但手术方式的选择存在争议[1]。

肱骨近端骨折治疗方式的选择应结合患者年龄、骨折类型、肱骨头的血运破坏，肩袖相关损伤及老年患者骨质疏松等情况。目前尚缺乏一个理想的可以指导治疗和判断预后的肱骨近端骨折分型体系，临床工作中常用的分型是 NEER 分型，但它也没有较好的内部和观察者间一致性[2]。常用的手术方式如锁定钢板、髓内钉、假体置换的选择也存在争议，这使得肱骨近端骨折治疗的决策充满挑战性。笔者通过文献学习结合临床工作经验对肱骨近端骨折的治疗决策做一简要概述分析。

一、保守治疗

大多数无明显移位的肱骨近端骨折可以采用保守治疗。保守治疗具有无创、减少感染风险、对骨折部位和肱骨头血运影响小、肱骨头缺血坏死发生率低等优点。有回顾性研究报道保守治疗大多具有良好的预后，患者骨折愈合后平均前屈 111°～120°，外展 100°～106°[3]。保守治疗的方式包括闭合复位夹板外固定、过肩石膏固定、颈腕前臂吊带制动、外展支具固定等。对于 NEER 一部分及大多数两部分骨折进行保守治疗可获得较好的疗效。对于三、四部分骨折，尽管也有由于身体状况差不能耐受手术而采取保守治疗的报道，但这部分患者往往会遗留肩部疼痛和功能受限的问题。

二、手术治疗

在制订手术计划时，必须了解肱骨头的血供情况。有研究证实肱骨头的血供主要来源于旋肱前动脉形成的血管弓，旋肱后动脉对肱骨头血供也起着重要作用[2]。某些骨折特征是出现肱骨头坏死的危险因素：肱骨头内侧皮质延伸超过 8 mm、内侧铰链破坏以及解剖颈骨折。任何这些特征的存在都提示肱骨头缺血坏死的风险极高[2]。出现这些骨折特征，应考虑选择人工关节置换。

病史、查体和影像学检查的结合在治疗方式的选择上起着重要作用。病史中主要因素包括患者年龄、受伤时间、优势手、受伤前肩关节功能、合并症、认知水平、从事的工作和康复依从性等。体格检查应确认腋神经、臂丛神经和腋动脉的情况。影像学检查应明确骨折移位的程度以及是否存在可能出现肱骨头坏死的骨折特征。术前 X 线片应包括完整的肩关节创伤系列 X 线片：肩胛骨平面的肩关节前后位 X 线片、肩胛骨侧位和腋窝 X 线片。CT 平扫及三维重建对进一步了解骨折情况有帮助，特别是在复杂肱骨近端骨折中，CT 检查对骨折的评估和手术方式选择至关重要。核磁共振检查可以判断患者肩袖损伤情况，特别是对于决定行肩关节置换的患者，依据肩袖损伤情况决定行半肩关节置换术或反式肩关节置换术。

移位明显的 NEER 两部分骨折，三、四部分骨折及骨折合并脱位和肱骨头劈裂骨折应考虑手术治疗。手术治疗方式包括锁定钢板、肱骨近端髓内钉、克氏针张力带、半肩关节置换及反式肩关节置换等。近年来，随着肩关节镜技术的成熟，肱骨大结节骨折可采用肩关节镜下锚钉缝合固定。目前对于肱骨近端骨折手术方式的选择尚存在争议，但趋于一致的观点认为：年轻患者即使是复杂骨折也尽量选择内固定治疗，如果内固定治疗失败可行肩关节置换翻修手术。老年患者简单骨折行内固定治疗。老年患者复杂骨折如果骨质尚好，肩袖完整，预计结节能愈合可以选择半肩关节置换。对于合并严重骨质疏松、肩袖损伤、预计结节愈合困难的老年患者，反式肩关节置换是更好的选择。

1. 锁定钢板：锁定钢板内固定是目前治疗肱骨近端骨折常用的一种方式，其适用于大部分肱骨近端骨折类型，包括 NEER 两部分骨折，大多数三、四部分骨折和年轻患者四部分骨折[4]。

切开复位锁定钢板内固定大多采用胸大肌三角肌间入路。术中应注意保护肱骨头的血供，恢复骨折对位对线及内侧柱支撑。锁定钢板应置于大结节顶点下方至少 5 mm，以避免术后外展时发生撞击。锁定螺钉长度应尽量达到骨质最好的软骨下骨[5]。使用高强度缝线通过缝合肩袖组织牵拉复位结节骨块固定于钢板近端分散的缝线孔。很多研究表明，锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效确切满意，但随着锁定钢板在治疗肱骨近端骨折应用的增加，其相关并发症报道也随之增多。Boesmueller 等[6]于 2016 年报道了 286 例 PHILOS 钢板治疗肱骨近端骨折的随访结果中，术后并发症有 60 例，并发症发生率为 39%，其中螺钉穿出 43 例，发生率27.9%，缺血坏死 25 例，发生率 16.2%，不愈合 20 例，发生率 13%。

肱骨近端骨折复位的难度随着骨折的复杂程度增加而增加，在骨折复位过程中，恢复内侧柱的有效支撑对降低术后并发症有重要意义。Gardner 等[7]于 2007 年报道重建肱骨近端内侧柱支撑的概念，并提出 3 条复位标准：肱骨干骺端非粉碎性骨折内侧应解剖复位；肱骨干内侧骨皮质与肱骨头骨皮质相接触并“嵌插”；至少有 1 枚斜向锁定螺钉置入肱骨头内下区软骨下骨，即内侧支撑螺钉。另有研究报道，采用植入异体腓骨条来加强内侧柱支撑，在钢板固定的同时用同种异体腓骨植入肱骨近端髓腔，可以使骨折得到复位支撑，也取得满意疗效[8]。

2. 髓内钉：髓内钉也是目前治疗肱骨近端骨折常用的固定方式，近年来应用逐年增多，髓内钉也适用于大多数骨折类型，它与锁定钢板在治疗肱骨近端骨折的选择上存在争议。

肱骨近端髓内钉手术入路通常选用肩峰前外侧角纵行 3～4 cm 切口，经三角肌前、中束间隙纵向分离三角肌，分离肩峰及三角肌下滑囊显露肩袖，沿肌腱走行方向纵向劈开冈上肌腱，显露肱骨头关节软骨，在透视引导下确定入钉点。髓内钉可以减少骨折部位软组织破坏，从而降低肱骨头坏死的风险，但髓内钉入钉点处需要切开肩袖，处理不当术后会导致肩部残留疼痛。生物力学研究显示，髓内钉对肱骨近端复杂骨折具有较好的初始稳定性，髓内钉属于中心型固定，加之近端锁钉多角度固定，可有效抵抗弯曲、扭转等外力，其相对于锁定钢板具有更好的内侧支撑，其生物力学稳定性优于肱骨近端锁定钢板[9]。Rothstock 等[10]在尸体骨制作肱骨近端三部分骨折模型，应用普通髓内钉和 Multiloc 髓内钉固定骨折，生物力学研究显示在使用 Multiloc 髓内钉固定肱骨近端骨折组应用钉中钉技术和内侧柱支撑螺钉可以更好地对抗外翻和扭转负荷，降低内固定失效的风险。大多数老年患者肩袖都有不同程度的退变。髓内钉的钉尾可能对冈上肌有一定的磨损，因此手术中注意髓内钉置入深度，降低医源性肩袖损伤的发生。Lopiz 等[11]报道使用直钉比弯钉可以降低髓内钉并发症发生率，直钉可以最大限度降低肩袖引发的疼痛和功能障碍。微创和中心型固定是髓内固定的优势，即使部分患者出现不愈合、肱骨头坏死等并发症，此类患者仍可保留部分肩关节功能。髓内钉固定失效后可采用肩关节置换翻修手术。笔者认为，如果能掌握髓内钉固定技术和其适应证，髓内钉是治疗肱骨近端骨折有效的内固定方式。

3. 半肩关节置换术：著名肩关节大师 Neer 教授首先对半肩关节置换术治疗肱骨近端骨折进行报道，其早期满意率较高[12]。但随着半肩关节置换治疗肱骨近端骨折应用的增多，其术后疗效存在争议。半肩关节置换术的适应证是肱骨近端复杂骨折，骨折合并脱位，肱骨头劈裂骨折以及伴有肱骨头缺血性坏死特征的骨折。半肩关节置换术前应评估患者肩袖损伤情况。半肩关节置换术后功能依赖结节的愈合，结节愈合才能获得良好的功能，结节吸收或畸形愈合往往功能较差。半肩关节置换常见并发症为结节不愈合或吸收、异位骨化、假体松动、感染和神经损伤。此外，关节盂可能会受到肱骨头假体的磨损，这可能导致疼痛和需要行翻修手术[13]。半肩关节置换术后进行翻修需要行反式肩关节置换术。由于半肩关节置换术效果的不确切性，其在临床上的应用逐渐减少。

4. 反式肩关节置换术：反式肩关节置换术被认为是过去几十年来肩关节外科中最具影响力的技术革新之一。反式肩关节是将球形关节面置于肩胛盂侧，臼杯置于肱骨近端。反式肩关节置换术将盂肱关节的旋转中心内移并降低，通过增加三角肌张力使更多的三角肌纤维参与肩关节活动，可以不依赖肩袖而最大限度发挥三角肌在肩关节活动中的作用[14]。反肩最主要的适应证是肩袖撕裂相关的关节病，其它还包括巨大肩袖撕裂所致肩关节功能丧失 ( 假性麻痹 )、肱骨头无菌性坏死、类风湿性关节炎、肿瘤切除后肩关节重建、内固定或半肩关节置换术后失败翻修、老年复杂肱骨近端骨折等。

近年来，反式肩关节置换术越来越多的应用于治疗老年复杂肱骨近端骨折。老年骨质疏松患者，肱骨近端骨折后大小结节愈合能力差，反式肩关节置换可以不依赖结节愈合而达到可预期的功能[15]。Klug 等[16]对125 例老年复杂肱骨近端骨折患者采用反式肩关节置换术或锁定钢板切开复位内固定术，将术后并发症及翻修率进行统计分析，结果显示反肩置换组术后并发症发生率 22.0%，翻修率 5.1%，锁定钢板组术后并发症发生率 37.8%，翻修率 12.1%。锁定钢板组术后并发症发生率和翻修率明显高于反肩置换组。因此，笔者建议对于老年复杂肱骨近端骨折患者一期进行反式肩关节置换术。随着反式肩关节置换术应用的增多和其可靠的疗效，其应用正趋于年轻化。

由于反肩置换的工作原理依靠三角肌发挥功能，因此术前必须评估腋神经及三角肌功能，三角肌失神经支配是反式肩关节置换术的禁忌证。尽管有良好的预后，反肩置换术也有其并发症。反肩置换术的特异性并发症主要包括肩胛盂切迹形成、关节不稳及脱位、肩峰骨折等，非特异性并发症包括感染、血肿、神经损伤等。其中最常见的并发症是肩胛盂切迹形成，通过假体设计及手术技术的改进，将旋转中心适度外移和下移，可以有效降低肩胛盂切迹形成的发生[17]。

肱骨近端骨折大部分可以采用保守治疗，对于移位明显或复杂骨折多采取手术治疗，但手术方式的选择存在争议。在内固定手术中，锁定钢板和髓内钉各有其特点，仁者见仁智者见智。具体固定方式的选择需要结合患者个体情况和手术医生所熟知的手术方式制订合理的治疗方案。在老年复杂肱骨近端骨折治疗中，与半肩关节置换和内固定相比，反式肩关节置换术后有可预期的较好的功能，翻修率更低。反式肩关节置换在治疗老年复杂肱骨近端骨折中的应用逐渐增多并趋于年轻化。