陈建杰教授辨治肝硬化失代偿期腹水经验撷要*

王 宁 陈建杰

1.上海中医药大学附属普陀区中心医院感染科 (上海， 200062) 2.上海中医药大学附属曙光医院

肝硬化是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，随着抗病毒研究的逐步，肝炎病毒引起的肝硬化失代偿期的治疗重要性则逐渐凸现。2018年欧洲肝病学会根据Pubmed和Cochrane数据库，通过检索提供证据，制定《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》，作为管理肝硬化失代偿期第一个临床实践指南以期更好的指导临床实践[1]。在本病的治疗过程中，随着病情的发展，会出现电解质紊乱、肝肾综合症、感染等情况，治疗手段的局限性不可忽视。

陈建杰教授是上海市名中医、浦东新区首批名中医、曙光医院教授，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承导师。陈建杰老师从事临床实践工作40余年，对乙型肝炎肝硬化失代偿期腹水的治疗有丰富的临床经验。“见肝之病，当先实脾”，脏腑病理上的相互影响在很大程度上决定了疾病的发展与转归，因此在慢性乙型肝炎、肝硬化等肝病相关疾病的治疗中，陈师以“顾护中州”为要，结合个性化辨证施治，临床取得了良好的疗效。现将陈师治疗乙型肝炎肝硬化失代偿期腹水的临床经验进行归纳总结，汇报如下。

1 中医病因病机

本病根据其临床表现：腹胀大如鼓，皮色苍黄，更有严重者腹壁脉络暴露，属中医“臌胀”。本病在各家方书中有“水蛊”、“蛊胀”等。认为感染外邪、嗜酒过度、饮食不节、积聚等原因皆可致病。其涉及“肝、脾、肾”三脏，“气、血、水”瘀积腹内。本病极易反复，且病因与正邪关系比较复杂。陈师临证门诊多见由慢性病毒性肝炎所致臌胀，乙型病毒性肝炎居多；认为乙型肝炎肝硬化失代偿期腹水多为本虚标实，虚实互见。外邪伤肝致病，久则传脾，脾虚则运化失司，湿浊之气蕴结中焦，水液布散失常，再久波及于肾，开阖不利，水浊渐积渐多，疾病更重。脾失运化是病机中不可忽视的部分。

2 治疗原则

《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”。《金匮要略》亦曾曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。五脏之间疾病的传变有一定的规律。 基于对本病长期临床的经验，陈师认为乙型肝炎肝硬化失代偿期腹水，临床常见脾虚湿蕴证，治疗多以健脾化湿为治疗原则，其中以“健脾”为要。脾位于中焦，主运化、升清和统摄血液。脾胃经相互为表里，脾胃共称为“后天之本”，为气血生化之源。脾的运化功能正常对水液的吸收、转输和布散功能均有着非常重要的作用。另外，根据五脏之间疾病传变规律，脾之病久必下传于肾。肾为先天之本，肾中精气赖于脾运化的水谷精微的培育和充养，脾肾相互促进。故对于本病的治疗及既病防变，健脾均为重中之重。

3 遣方用药

《素问》曰“脾苦湿，急食苦以燥之”。陈师自拟方药多用苦味药以燥脾湿。常用自拟方为炒白术、茯苓、苍术、青皮、陈皮、大腹皮、玉米须、煅瓦楞、炙鸡内金。方中白术有健脾益气、燥湿利尿之功效。《本草通玄》曰：“补脾胃之药，更无出其右者。……土旺则能胜湿，故患痰饮者，肿满者……皆赖之也……”；茯苓具有利水渗湿、健脾安神的功效。《本经》记载，茯苓“主胸胁逆气、……利小便。”《名医别录》中亦指出“茯苓治水肿淋结”。苍术、青皮、陈皮燥湿健脾；大腹皮、玉米须均有利水消肿之功，大腹皮行气宽中，玉米须利湿退黄。鸡内金消食健脾胃，《滇南本草》记载其具有“宽中健脾，消食磨胃”之功效；煅瓦楞制酸止痛、化瘀散结。上方共奏健脾化湿之功。

临床随证加减，神疲乏力明显者，加炒党参、黄芪养血益气；腰膝酸软者，加杜仲、狗脊补肾强腰脊；两目干涩者，加枸杞子、菊花养肝明目；大便稀溏，加生姜、木香温中健脾，车前子利小便以实大便；大便秘者，加制军、麻子仁、芍药润肠养血通便；夜寐欠安，加灵磁石、珍珠母养心镇静安神；反酸明显者，可加白螺壳抑酸护胃，或黄连、吴茱萸清肝火，开痞结；有热者加蒲公英、六月雪清热利湿；有黄疸者加茵陈、大黄利胆退黄；有湿热者，加黄芩、黄连清利湿热。

现代药理研究有实验证明，茯苓素对Na+，K+-ATP酶和细胞中总ATP酶有显著激活作用。Na+，K+-ATP酶是细胞膜上的钠泵，与机体水盐代谢密切相关，茯苓素对此酶的激活可促进机体的水盐代谢功能[2]。肝硬化患者常因肝功能衰竭，合成ATP缺少，Na+，K+泵功能失调，导致患者易出现电解质紊乱，而茯苓素对ATP酶的激活，有可能在一定程度上能够改善电解质紊乱。玉米须能抑制蛋白质的排泄，且能增加凝血酶原含量及血小板数，加速血液凝固作用[3]。

4 调护

《内经》曰：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”。陈师临床中亦遵从其“道”，春夏养阳，秋冬养阴。按四时之需，提醒患者饮食起居。春季发陈，沪上多食笋类，以仰其生发之意，师嘱不宜多食，以防碍胃；且嘱“广步于庭”，适当运动，生发肝气。夏季蕃秀，气候偏热，人们多贪凉饮冷，损伤体内阳气，师嘱随身携衣避空调之冷气，且少食用寒凉瓜果及虾蟹，避免伤及脾阳。秋季容平，气候多燥，师嘱生梨煮水以除秋燥，早卧早起，“收敛神气”。冬季闭藏，早卧晚起，沪上喜好膏方调养，陈师临证辨之，常有开路方先行，以防滋腻伤脾。根据四时变幻，结合患者实际情况，给予适时调护建议，以顺其“道”。

5 病案举例

男，64岁，退休。初诊2016年8月21日。患者2015年因装修房子后出现乏力明显且伴有腹胀，遂于2015年2月在上海市某三甲医院住院治疗，出院诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期、2型糖尿病、陈旧性肺结核。出院后予以替比夫定、螺内酯、呋塞米、格列美脲等抗病毒、保肝、利尿、控制血糖等对症治疗。2016年2月8日改替比夫定为恩替卡韦抗病毒治疗，具体原因不详。2016年6月10日查血常规：WBC 5.9×109/L，RBC 4.51×1012/L，PLT 86×109/L；肝功能示SB 29.69 μmol/L，ALT 56 U/L，AST 53 U/L，AKP 143 U/L，r-GT 328 U/L，白蛋白44.46 g/L；上腹部MRI示：肝硬化伴再生结节，脾大；胆囊壁增厚；2016年8月12日查B超示：腹腔积液(48 mm)；胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，重度食管曲张。患者刻下症见：精神尚可，两下肢酸软，胃纳尚可，腹胀，无腹痛，夜寐安，大便日行2～3次，成形，溲黄。舌红苔白，脉小弦。中医诊断：肝著(脾虚湿热内蕴)，治法：健脾清热化湿。拟方：炒党参、炒白术、茯苓、玉米须、煅瓦楞各30g，苍术、陈皮、青皮、大腹皮、鸡内金各9 g，茵陈20 g，蒲公英12 g，14剂。1剂/d，水煎取汁300 ml，分温而服，早晚饭后半小时服用。口服恩替卡韦，1片/次， 1次/d，服药前后空腹2 h；心得安 ，1片/次， 1次/d；呋塞米片，1粒/次，qd，口服；控制血糖药物自备。嘱饮食清淡，控盐，忌糖，每日记录小便量。

2016年9月13日二诊，复查B超示：腹腔积液(25 mm)。患者服上方后诸症改善，胃纳可，每日解成形软便2次，溲黄略改善，维持原诊疗方案。

2016年9月28日三诊，患者目前神疲乏力略改善，两下肢酸软仍见，胃纳尚可，大便每日2次，时稀，溲量2 000 ml，无胁痛，无腹胀，夜寐尚可，夜尿2～3次，舌红苔白，脉小弦。上方加车前草30 g，木香9 g，14剂。1剂/d，水煎取汁300 ml，分温而服，早晚饭后半小时服用。口服呋塞米片，0.5片/次，1次/d；余维持原治疗。

2016年11月1日四诊，患者2016年10月11日腹腔B超示：腹腔少量积液15 ml。患者自行改呋塞米片为0.25片。患者诸症较前改善，乏力及下肢酸软略改善，夜寐欠安。舌红苔白，脉小弦。停用利尿剂，上方加六月雪30 g，抗病毒治疗同前。11月2日腹部B超示：肝硬化声像图，胆囊壁毛糙，脾大；未见明显腹腔积液。停用利尿剂。

此后患者长期随访，经治疗及生活习惯改善教育，患者各项指标维持稳定，腹腔积液未见反复，生活质量改善。

6 总结

陈师肝病临床诊疗多年，门诊记录详尽，数据翔实，对乙型肝炎肝硬化失代偿期腹水的治疗方面，陈师认为本病虚实夹杂，多见脾虚湿蕴证，治法上要攻补兼施，多用健脾化湿之法，其中“顾护中州”为要，临床随证加减。日常调护不可松懈，低盐软食，四时变化，御风避寒，情绪疏导，避免焦虑，提高生活质量，预防本病反复。