徐浩教授辨治胸痹心痛病经验举隅

徐浩教授现为中国中医科学院西苑医院心内科主任医师，博士生导师，中国中医科学院中青年名中医，全国第三批中医优秀临床人才，从事临床、科研、教学工作近20年。徐浩教授潜心研读中医经典，博采众长，遣方用药独到，在治疗胸痹方面临床经验丰富[1]，现将徐浩教授对胸痹心痛病病因病机的认识及中医辨治胸痹心痛病的临床经验总结如下。

胸痹心痛病多发生于中老年人，是威胁中老年人生命健康的重要疾病之一。近年来不健康的生活方式及饮食结构，导致本病的发病有逐年增加的趋势，因此越来越引起人们的重视。本病表现为本虚标实，临床表现及病理变化复杂，而中医药治疗从整体出发，在改善症状、提高生活质量、改善预后等方面优势明显，因而受到广泛的关注。

1 病因病机

中医学中的胸痹心痛是以发作性或持续性胸部闷痛，短气，甚则胸痛彻背，喘不得卧为主症的一种疾病。胸痹与西医学冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死等疾病临床表现相符，关系密切。

汉代张仲景最先提出“胸痹”的病名，在《金匮要略》一书中进行了专篇论述，把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，阴乘阳位形成本病。胸痹轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现为胸闷、短气，呼吸不畅，心前区、背部肩胛间区刺痛、隐痛、绞痛，持续时间短暂；重者为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，表现为喘息不得卧，痛彻肩背，持续不缓解。其病位以心为主，但其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。病理性质为本虚标实，虚实夹杂。虚为气血阴阳的虚衰，尤以气虚、阳虚多见，心、肝、脾、肾亏虚，心脉失养；实为血瘀、气滞、寒凝、痰饮等病理产物痹阻胸阳，阻滞心脉，其中又以血瘀、痰浊多见。目前血瘀是公认的重要病因病机之一。徐浩教授认为以上病因病机可同时并存，交互为患、相兼为病。病机之间可相互转化，复杂多变，可因虚致实，亦可因实致虚，临床上必须根据症候变化，详查细辨。他认为在胸痹发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。并根据传统中医理论对“瘀”“毒”的认识，从相关文献资料中归纳“瘀”“毒”致病的临床表征，结合现代医学对动脉粥样硬化的研究及对冠心病病理生理改变认识的不断更新，审证析因，提出“瘀毒致变”引发急性心血管事件的假说，认为患病日久，迁延不愈可致痰瘀蓄积致毒，损伤心气血脉，邪毒日久不去，瘀滞于内，心脉不利。“瘀”“毒”病因在胸痹致病过程中互结、从化，互为因果，形成恶性循环[1-4]。

2 治疗经验

在胸痹的治疗中，徐浩教授总是以治病必求于本为准则，立足于整体，细审五脏气血阴阳之不足，气血兼顾，寒热并用，扶正祛邪，攻补兼施，以取良好效果。总体治疗原则为先治其标，后治其本，根据虚实标本的主次及转化，审度证候虚实偏重，兼顾同治。本虚宜补，权衡脏腑气血阴阳之不足，治以温补阳气、益气养阴、滋阴养血等法。标实当泻，根据其气滞血瘀、痰浊内阻、阴寒凝滞、瘀毒互结的不同，分别治以活血理气、泄浊豁痰、辛温通阳、活血化瘀清热解毒。

2.1 气血兼顾 徐浩教授认为现代人生活压力大，饮食起居不规律，肝脾不和、气血失调在胸痹心痛发病中具有重要作用。基于中医理论“气为血帅，血为气母”“气行血行，气滞则血凝”，肝郁气滞则血瘀水停，脾虚运化无权，水液代谢失调产生痰浊、瘀血等病理产物，气郁、痰浊、瘀血互为因果，故调气活血是治疗的关键。临证时常于活血方中配伍气分药调畅气机，以更好地发挥祛瘀作用。经过药频统计[5]，常用药物为丹参、当归、桃仁、红花、川芎、炙黄芪、川牛膝、柴胡、郁金、枳壳、葛根等。常用处方为：枳壳、延胡索、葛根、柴胡、桔梗；柴胡、丹参、川牛膝、生地、枳壳、桔梗；川芎、桃仁、赤芍、炒白术、桔梗、枳壳。体现了徐浩教授在胸痹心痛的治疗中重视气血、擅用行气活血止痛的治法。

2.2 痰瘀同治 津血同源，瘀生于血，痰生于津，痰瘀相关。痰与血同属于阴，其性黏滞，易于胶结凝固。在病理状态下，津凝成痰，血滞成瘀，痰聚致血行瘀阻，血凝致痰湿内生，二者相互胶着，致心脉痹阻，发为胸痛。徐浩教授认为胸痹实证中痰瘀互结证多见，尤其是老年人阴阳俱虚，代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢瘀滞，痰浊血瘀更为多见。在临证过程中常将祛痰化湿与活血化瘀相结合，痰瘀并治，推崇岳美中老中医之变通血府逐瘀汤，善于以瓜蒌薤白半夏汤加减化痰宣痹通阳；以血府逐瘀汤加减活血化瘀。在治疗过程中，注意掌握病情发展变化的趋势，注意寒热转化。寒痰者，用温化寒痰法，常用法半夏、桂枝、茯苓、菖蒲、远志等。痰热者，用清热化痰法，常用瓜蒌、黄芩、郁金、胆星、竹茹、栀子等。徐浩教授在治疗痰瘀互结型胸痹时，根据痰、瘀程度的轻重，有所侧重，灵活选方用药。对血瘀较重者，加强活血化瘀力度，多用丹参、三七、延胡索、丹皮等，对痰湿重者，则重用化痰祛湿之品，并学习陈可冀院士经验，常选用具有痰瘀同治作用的药物如大黄、南星、菖蒲、郁金、香附、蒲黄、水蛭、益母草、泽兰、薤白、旋复花、羌活等。

2.3 寒热并用 寒热并用是仲景遣方用药的一大特色，体现了中医辨证论治的基本特点和三因制宜、调理阴阳的治病求本原则，成为临床广泛应用的有效治法。戴北山在《广温热论》中指出：“寒热并用之谓和”。因此，寒热并用当属为八法中的“和”法。临床许多疾病往往具有多元性、复杂性、顽固性等特点，《伤寒论》寒热并用的组方思想无疑为提高难治病临床疗效提供了新思路。徐浩教授临床治疗胸痹心痛病，对于病情复杂、寒热错杂的病人，常用桂枝、附子、薤白等温药与金银花、连翘、丹皮、夏枯草等寒凉药并用，以调和阴阳，其相反相成的配伍可以发挥破结开瘀之功，对于动脉粥样硬化斑块亦有很好的效果。常用处方[5]连翘、桂枝、三七粉、柴胡、郁金五味药，体现了徐浩教授寒热并用的治法。

2.4 活血解毒 徐浩教授认为瘀血、痰饮既是病理产物，又是致病因素，痰与瘀长期蕴结，日久蕴热生毒，毒可致瘀，瘀可化毒，即所谓“变从毒起，瘀从毒结”。热毒为毒的主要存在方式，但痰、湿、浊、寒之邪兼夹日久不去，正衰邪盛，亦可从化为毒。痰瘀毒互结的理论，与现代医学认为冠状动脉粥样硬化与炎症相关相吻合。徐浩教授通过对冠心病病人瘀毒舌象表征的研究，发现舌下络脉色紫红、青舌(含衬青舌和青紫舌)可作为“瘀毒”的重要临床表征之一。苔质由黏腻转为垢腻、燥腻也可能是“化毒”的关键临床表征，舌色、舌质、苔质等舌象表征的表现和变化特点可作为稳定期冠心病病人“瘀毒”转化及心血管事件发生的重要预测指标[6]。徐浩教授用活血解毒法治疗“瘀毒内蕴”的高危胸痹病人，常用兼有活血解毒作用的酒大黄、虎杖；配伍活血化瘀药与清热解毒药(如黄连、黄芩、金银花、连翘、栀子等)，或应用兼具清热、凉血、活血作用的赤芍、丹皮、生地、玄参等；热毒易化燥伤阴，临床常配伍生地、麦冬等滋阴之品。针对兼夹痰、湿、浊、寒诸邪，从化为毒者，在活血化瘀治疗基础上，加强祛痰、利湿、 化浊、散寒等祛邪之力。徐浩教授认为寒热并用攻补兼施，可调节机体阴阳失衡，提高自身抗病愈病能力，扶正以托毒祛邪。

3 验案举隅

病人，男，67 岁。主因“间断心前区不适、憋闷2月”于2017年5月22日初诊。病人于2月前活动后心前区憋闷，于阜外医院行冠脉造影提示前降支(LAD)开口60%狭窄，左回旋支(LCX)近段60%狭窄，右冠状动脉(RCA)管壁不规则，开口90%狭窄，于RCA开口植入支架1枚，术后规律冠心病二级预防治疗，病人仍有心前区不适。心电图：窦性心律，正常心电图；超声心动图：左室舒张功能轻度减低；否认高血压、糖尿病、高脂血症病史，否认药物食物过敏史。就诊时症见：时有胸闷、刺痛，心前区胀痛，持续时间不固定，时有胁间按痛，口干略口苦，乏力，怕冷，汗出正常，夜尿2～3次，大便调。舌淡胖，苔黄微腻，脉弦细缓。处方如下：瓜蒌皮30 g，薤白15 g，法半夏10 g，丹参15 g，柴胡10 g，枳壳10 g，延胡索15 g，桂枝10 g，三七粉3 g(冲)，生黄芪15 g，莪术10 g，黄芩10 g。14剂，每日1剂，水煎服。二诊(2017年6月5日)：胸痛、憋闷显减，较前有力，现痰多，夜眠欠安。舌暗，苔白黄腻，脉弦细缓。上方加橘红10 g、茯神30 g，14剂，每日1剂，水煎服。三诊(2017年6月19日)：药后症减，腹胀肠鸣矢气，大便不成形，黏腻，痰减少，舌淡红略暗，苔黄白略厚腻，脉弦细滑。上方加炒白术15 g、川芎15 g，14剂，每日1剂，水煎服。四诊(2017年7月3日)：已无明显不适，舌淡红，苔黄白，脉弦细滑，上方继服14剂后，停药观察。后随访3月，病人未现明显胸闷、胸痛等不适。

按：本病人时有胸闷、刺痛，心前区胀痛，口干略口苦，怕冷，舌淡胖，苔黄微腻，脉弦细缓，徐浩老师认为此为心阳不振，痰瘀痹阻，兼肝气郁滞，属本虚标实之证。病人年事已高，心阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，则见胸痛，乏力，怕冷，舌淡胖，脉弦细缓，痰浊中阻则见痰多，苔腻；痰湿内生，痰阻脉络，心脉痹阻，不通则痛，则见胸闷、胸部刺痛。痰瘀阻滞气机，肝郁气滞，气郁化火，则见胁部胀痛，口干口苦，苔黄。治以宣通心阳，化痰活血，疏肝理气。方中以桂枝、薤白宣通心阳；法半夏、瓜蒌皮、枳壳健脾化痰理气宽胸；丹参、三七、莪术活血通络；生黄芪补益心脾之气；柴胡、枳壳疏肝理气；延胡索散瘀活血止痛；柴胡、黄芩舒畅气机，清泄少阳之郁热。二诊痰多，眠欠安，加橘红化痰理气，茯神养心安神。三诊腹胀，大便黏腻，加炒白术健脾化痰理气，加川芎理气活血。全方宣通心阳，化痰活血，疏肝理气，则胸痹得愈。