朱良春教授“虫蚁搜剔通络法在心系病中的应用”学术经验浅析

高 想朱建华

络病思想萌芽于《黄帝内经》，仲景首次将虫药用于络病的治疗。清代是络病学说思想发展的争芳斗艳时期，其中以叶天士为代表，提出了“久病入络，久痛入络”等论点，至今仍深远影响着现代临床医家。近代著名医家恽铁樵及章次公先辈，均善用虫类药，将络病学说与通络理论在临床各个领域中进一步拓展。朱良春教授，虫类药物研究专家，为中国当代善用虫药的代表，其所撰写的《虫类药的应用》中，收载虫药百余种，将虫类药广泛应用于内科、外科、妇科、儿科疑难杂症的治疗，为后学研究虫类药在络病中的应用奠定了坚实的理论基础。19世纪末20世纪初，以王永炎院士及吴以岭院士为首的当代著名医家，在整理总结前人的基础上，从概念、生理功能、病因病机及理、法、方、药等方面对络脉及络病进行了全面深入的研究，并于2004年出版《络病学》，初步形成“络病证治”体系，为络病学科的建立奠定了理论基础。本研究拟对朱良春教授学术经验“虫蚁搜剔通络法在心系病中的应用”做一阐述。

1 络脉及络病学说的溯源及发展

《内经》最早提出络脉的概念，认为经脉直行于分肉的较深部位，多深不可见，络脉支横于肌腠的浅表部位，多浅而常见。如《灵枢·经脉》云：“经脉十二者，伏行于分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也”[1]《内经》体现了“久病入络”思想的萌芽。如《灵枢·终始 》曰：“久病者……必先调其左右，去其血脉。”认为络脉病机有络气不足、绌急疼痛、络伤出血、络伤瘀血等。

汉代张仲景对络病理论的发展起到承前启后的作用。其认为，络病病因病机有络脉空虚、瘀血阻络。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“寸口脉浮而紧……浮者血虚，络脉空虚”“邪在于络，肌肤不仁”[2]。并认为，瘀阻脉络与津液输布异常相关，如：“血不利则为水，名曰血分。”治疗上，以黄芪桂枝五物汤振奋阳气，温通血脉，为后世从“虚 ”论治络病这一论点提供了理论依据。在治疗上，张仲景首创活血化瘀通络法，并将虫类药应用于其中，常用的方有旋覆花汤、大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤、抵挡汤，药有蟅虫、蛴螬、虻虫、水蛭、蜂房、蜣螂等。

清代，为络病思想争芳斗艳时期，其中有著名医学家叶天士、王清任、唐容川、张锡纯等，他们通过各自的实践发展了络脉络病理论。叶天士《临证指南医案》指出：“遍阅医药，未尝说及络病”“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”[3]，他在继承前人理论的基础上，创造性地提出了“久病入络、久痛入络、邪中于络”的观点。认为络病病因病机有虚实两端。根据络病病因病机，提出“络以辛为泄”治则，确立了以“辛味通络”为治疗大法。对“络实”证的治疗，有辛润通络法、辛香通络法及活血通络法，对“络虚”证的治疗，原则是通补兼施，寓通于补。受张仲景之启，叶天士将虫药通络用于络病的治疗，常用药物有蜣螂、地鳖虫、穿山甲、水蛭、全蝎、蜂房、地龙、僵蚕、蛴螬等。王清任认为，络脉瘀阻与元气亏虚关系密切，如《医林改错》曰：“人行坐动转，全仗元气。若元气充足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣[4]”“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。治疗络病擅长使用活血化瘀通络法及补气活血通络法。创血府逐瘀汤、通窍活血汤及补阳还五汤，从而成为继张仲景、叶天士之后，对络病治法做出重大贡献的医学家。唐容川在《血证论》中提出，“凡血证，总以祛瘀为要”的论点。并认为，络病病机上血与水关系密切，如：“血与水，上下内外皆相济而行，吾已言之屡矣，故病血者未尝不病水，病水者未尝不病血也”[5]。张锡纯辨治络病学术思想为：擅长益气活血通络、重视辛凉通络、强调通补结合以及以活络效灵丹为治络基本方“治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤”[6]。

近代，武进恽铁樵及镇江章次公诸先辈，均善用虫类药，将络病学说与通络理论在临床各个领域中进一步拓展，他们的经验记载颇多创建。如《章次公医案》收载百余例类虫药医案，涉及地鳖虫、蜣榔虫、地龙、蝼蛄、蟋蟀、蜘蛛、僵蚕、全蝎、蜈蚣、蕲蛇、虻虫、蜂房、九香虫、五谷虫、蚕砂、蝉蜕、蟾皮等17种虫类药物。

朱良春教授为虫类药物研究专家，中国当代善用虫药的杰出代表，提出痹症病机具有“久病多虚、久痛多瘀、久痛入络、久必及肾”之特点，对高血压病及慢性肝炎多从络论治，撰写《虫类药的应用》，收载虫类药一百余种，将虫类药广泛应用于内科、外科、妇科、儿的疑难杂症治疗，为后学将虫类药应用于络病的治疗奠定了基础。

2 朱良春教授运用虫蚁搜剔通络法在心系病中的应用

2.1 益气活血通络法 益气活血化瘀法以王清任《医林改错》的补阳还五汤为代表，根据心系病气虚血瘀之病机特点，朱师在临床上常将益气活血通络法用于心衰、胸痹、眩晕的治疗。

2.1.1 心衰病-气虚血瘀证 症见心悸，气短，面色晦暗，口唇青紫，颈静脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，舌有紫斑、瘀点，脉细涩，或结或代。治以益气活血，利水通络，自拟“心痹汤”(生黄芪、党参、炒白术、茯苓各15 g，当归尾、丹参、桃仁、红花各9 g，水蛭粉1.5 g，虻虫1.5 g，炙甘草10 g)加减，两颧或口唇发绀，舌紫瘀者，加丹参、苏木、花蕊石、桃仁、杏仁、炙甘草益气活血[7]。

2.1.2 胸痹-气虚血瘀证 预防冠心病溶栓后血栓形成，朱师常以益气活血通络之芪蛭散(黄芪、水蛭、川芎各90 g，桂枝30 g，共研细末)，每服5 g，每日2次，温开水送服，服至溶栓后6个月，也可用于冠状动脉支架术后再狭窄的预防。对冠心病心绞痛之气虚血瘀证，以自拟“川芎芪蛭汤”，组方：川芎10 g，黄芪30 g，水蛭4 g，太子参20 g，麦冬10 g，五味子6 g，桂枝10 g，黄精15 g，檀香10 g，丹参15 g，蝉蜕10 g，郁金10 g，炙甘草6 g。加减益气活血，通络止痛[8]。

2.1.3 眩晕-气虚痰瘀证 气虚痰瘀型眩晕，症见眩晕，倦怠乏力，胸闷痛，呕恶痰涎，肢体麻木，舌质淡紫，苔腻，脉细涩。治疗以益气活血，化痰通络。方以自拟“双降汤”治疗，组方：水蛭0.5～5 g，生黄芪、丹参、生山楂、豨莶草各30 g，广地龙、当归、赤芍、川芎各10 g，泽泻18 g，甘草6 g。

临床上，朱师常用的益气药有：黄芪、党参、太子参、红参、炒白术、炙甘草等。常用的活血化瘀药有：水蛭、地龙、地鳖虫、五灵脂、虻虫、九香虫、穿山龙、生山楂、三七、丹参、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、花蕊石、苏木、鸡血藤、泽兰等。

此外，朱师临床上善用药对，常用的益气活血通络药对有：①地龙、地鳖虫药对， 地龙15 g、地鳖虫10 g，化痰祛瘀通络。主治咳喘日久，顽固不愈者，如肺源性心脏病、风湿性心脏病等。以地龙化痰平喘，地鳖虫活血祛瘀，一化痰，一活血，通利经络。②水蛭、地龙各2份，参三七1份， 活血化瘀，化痰通络，消肿定痛。用于血瘀痰凝之高脂血症、高黏血症、冠心病、脑梗死、中风后遗症、高血压病等。③五灵脂、蒲黄药对，五灵脂10 g、蒲黄30 g，活血散瘀、通络止痛。主治气血瘀阻之胸胁痛、胃脘痛、腹痛。④三七、血竭药对，血竭6 g、三七3 g，活血化瘀，主治冠心病心绞痛、胁痛及痛经等。⑤三棱、莪术药对，三棱、莪术各8 g，行气活血、散结化积。主治冠心病、心肌梗死、闭经等气血瘀积证。⑥五灵脂、人参药对，人参6 g、五灵脂10 g。益气活血，行瘀止痛，主治气虚血瘀，虚实互见证，如冠心病心绞痛、溃疡病之胃脘痛。⑦人参、苏木药对，人参6 g、苏木15 g。补益心肺，祛瘀通经。主治肺源性心脏病、风湿性心脏病之心肺气虚血瘀，证见胸闷、咳喘、唇绀、浮肿者。⑧黄芪、莪术药对，黄芪20～30 g、莪术6～10 g。益气活血，化瘀生新。用于冠心病之气虚血瘀证病人，如益气为主，黄芪可用30～60 g，佐以党参或太子参。⑨黄芪、川芎药对，黄芪30 g、川芎12 g，益气活血，主治气虚血瘀性高血压病、胸痹等。

2.2 袪风止痛通络法

2.2.1 眩晕-阴虚阳亢证 眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，头重足轻，腰膝酸软，失眠多梦，舌红，脉弦有力为主。治以镇肝熄风，滋阴潜阳。以“乌梅甘草汤”合“镇肝熄风汤”加减，或以自拟“益母草降压汤”(益母草60 g，杜仲12 g，桑寄生20 g，甘草5 g)加减治疗，阳亢甚者，加石决明、珍珠母、生牡蛎、紫贝齿、地龙、羚羊角等；阴虚甚者，加白芍、潼沙苑、枸杞、料豆衣、女贞子、桑葚子。

2.2.2 头痛-肝风上扰证 朱师对肝阳偏亢，肝风上扰之头痛，以自拟“蝎麻散”熄风通络止痛，方用全蝎20 g，天麻、紫河车各15 g，共研细末，分作20包，每服1包，1日2次。痛定后每日或间隔一日服一包，以巩固疗效。另一自拟方“钩蝎散”(炙全蝎、钩藤、地龙、紫河车)也有异曲同工之效。或单用全蝎末少许置痛侧太阳穴，以胶布贴之，亦可止痛。

2.2.3 胸痹-久病动风证 对冠心病心绞痛病程长，久痛不愈者，在辨证基础上，加地鳖虫、全蝎、蜈蚣、地龙、露蜂房等虫类搜剔，通络止痛，可获良效。

朱师在临床上常将袪风通络法用于眩晕、胸痹的治疗。常用的虫类熄风通络药有：石决明、珍珠母、生牡蛎、紫贝齿、羚羊角、僵蚕等；搜风通络止痛药有：全蝎、蜈蚣、地龙、露蜂房、乌梢蛇、蛇蜕等；宣风通络药有：蝉蜕、僵蚕等。非虫类祛风药有：天麻、钩藤、白蒺藜、决明子、穞豆衣、豨莶草等。

2.3 活血利水通络法 《金匮要略》云：“血不利则为水，名曰血分”。唐容川[5]在《血证论》中云：“血与水，上下内外皆相济而行，吾已言之屡矣，故病血者未尝不病水，病水者未尝不病血也”。

朱师常以活血利水通络法用于心衰病的治疗，心衰水肿的形成是由于心气衰微，帅血无力，使血液运行不畅，造成脏器瘀血，影响到肺、脾、肾对水湿代谢的调节而造成水饮内停。

其基本病机为心肾阳虚为本，瘀血水饮内停为标，瘀血是心衰病的中心环节。水饮内停是慢性心衰病的最终结果。治疗常用益气温阳，活血利水法治疗心衰病气虚血瘀水停证，以自拟“心痹汤”加陈修园消水圣愈汤治疗。

朱师认为，蝼蛄是一味利水通便的佳药，配合蟋蟀并用，则其效更彰。但对虚弱病人，用量宜小，或伍以补益之品始妥，如配伍黄芪、党参各15 g。经过临床观察，蝼蛄利尿，必须去其头、足、翼，如整体入药，则无利尿作用。与蝼蛄相比，蟋蟀利水消肿性温而稍缓。前者多用于体质壮实者，后者体气偏虚者亦可用。临床上遇各种水肿，二便不利者，以两者并用，其效益宏。蝼蛄不仅能利小便，且兼通大便，故脾虚便溏者当慎用。蟋蟀性温，能兴阳事，配合温肾助阳药，善治阳痿。凡水肿而体虚者，与培益之品同用，可收攻补兼施之妙。此外认为，蟾皮有强心利尿之功，临床常以蟾皮4.5～9 g煎服，疗效显著。

临床上，朱师治疗心衰病常用的活血药有水蛭、地龙、地鳖虫、虻虫、泽兰、牛膝、益母草、丹参、苏木、花蕊石、参三七、当归尾、桃仁、红花、赤芍等。利水消肿药有：蝼蛄、蟋蟀、蟾皮、泽泻、益母草、葶苈子、防己、车前子、茯苓等。活血利水药对有丹参15 g、泽兰20 g；丹参15 g、益母草30～60 g；泽兰、泽泻各30 g；泽兰30 g、益母草30～60 g；牛膝12 g、泽兰20 g。

2.4 祛风化痰通络法

2.4.1 胸痹-痰浊闭阻证 胸闷如窒而痛，肢体沉重，形体肥胖，咳唾痰涎，苔白腻，脉滑。通阳泄浊，熄风通络。以瓜蒌薤白半夏汤加地龙、地鳖虫祛风化痰，通络止痛。

2.4.2 眩晕-痰湿中阻证 头重如裹、胸脘痞闷、纳呆恶心、身重困倦、苔腻、脉滑为主。治法：燥湿化痰，通络开窍。方药：半夏白术天麻汤加党参、山药、泽泻以健脾利湿，地龙、胆南星、石菖蒲化痰通窍。

朱师常以祛风化痰通络法用于胸痹、眩晕的治疗，常用的化痰药有：地龙、僵蚕、胆南星、石菖蒲、远志、豨莶草、全瓜蒌、薤白、半夏、竹茹、白术、泽泻、化橘红、橘络。

药对有：①地龙、地鳖虫药对，地龙15 g、地鳖虫10 g，化痰祛瘀通络，主治痰瘀互结之胸痹心痛、高血压病。②水蛭、地龙各2份、参三七1份，活血化瘀，化痰通络，消肿定痛。主治血瘀痰凝之高脂血症、冠心病、高血压病等。③瓜蒌、薤白药对，瓜蒌、薤白各15 g，宣通胸阳，散结下气。主治阳微阴盛之冠心病。④瓜蒌、红花、甘草药对，瓜蒌15 g、红花10 g、甘草4 g。消痰祛瘀，通络止痛，主治痰瘀互结之冠心病心绞痛。⑤白术、泽泻药对，白术12 g，泽泻30 g，高血压病和美尼尔之眩晕，证属湿浊上逆者，两药合用，具有健脾利湿、升清降浊、利湿除饮，以止眩晕之效。⑥胆南星、石菖蒲药对，胆南星10 g、石菖蒲8 g，化痰通窍。主治痰湿阻窍之眩晕、失眠、偏瘫等。

2.5 益肾温阳通络法

2.5.1 心衰病-脾肾阳虚证 症见喘息不能平卧，颜面及肢体浮肿，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泻，小便短少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细无力，或结或代。治以益气温阳，利水通络。方以济生肾气丸加万年青根30 g，或以“培补肾阳汤”(淫羊藿、仙茅、山药、枸杞子、紫河车、甘草)加附片、鹿角片、炒白术、茯苓、 泽泻等。

2.5.2 胸痹-心肾阳虚，心脉痹阻证 症见胸痛，形寒肢冷，神倦懒言，自汗乏力，小便清长，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或微。治法：温补心肾，通络止痛。“培补肾阳汤”加水蛭、地龙、参三七。阳虚甚者，加用附子、肉桂、补骨脂以温补真阳。

2.5.3 心悸-心肾阳虚证 症见心悸怔忡、胸闷气短、形寒肢冷、畏寒喜温、舌淡苔白、脉濡细、迟缓或结代。治疗以参附汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减为主。对窦性心动过缓的治疗，常以桂枝、黄芪、丹参、炙甘草为主方，且以桂枝为主药，桂枝用量从10 g开始，逐步递增，常用至24 g，最多30 g。如口干舌燥，可略减量，加麦冬、玉竹各10 g。阳虚甚者，加以鹿角片、炙牛角腮、麻黄、附子等以温心肾阳气。

2.5.4 眩晕-肾阳不振证 症见头晕目眩，健忘，畏寒肢冷，精神萎靡，腰酸膝软，食欲不振，夜尿频数，舌淡胖，苔白滑，脉沉细无力。治以培补肾阳，方用“培补肾阳汤”加潼沙苑、白芍、菟丝子；兼虚阳上扰者，加生牡蛎、紫贝齿、龟板。

朱师治疗心系病常用的益肾温阳通络的中药有紫河车、脐带、鹿角片、炙牛角腮、仙灵脾、仙茅、附子、桂枝、肉桂、补骨脂、菟丝子等。朱师认为，紫河车有益气养血，温肾益精功效，凡气血阴阳亏虚，均可用之。牛角腮具有温养、安神定志作用。用于心气、心血不足，心失所养之心悸、怔忡、失眠，配归脾汤、酸枣仁汤；心肾不交之失眠多梦，配交泰丸、桂枝龙骨牡蛎汤。

朱师常用温阳通络药对有：①桂枝、甘草药对，桂枝10 g、炙甘草6 g，温通心阳。主治心阳不振，心脉痹阻之心动过缓。②麻黄、附子药对，麻黄4～8 g、附子10～15 g，温阳散寒，化饮平喘。主治心肾阳虚之咳喘、浮肿、脉迟等。③人参、制附子药对，人参10 g，制附子8 g，益气强心，主治心衰病。对心肾阳虚心衰，朱师常以附子为主药，振奋心阳。附子使用标准为，舌淡嫩润，口渴不欲饮，或但饮热汤，面色苍白，汗出，四肢欠温，小便色清。④附子、仙灵脾、黄芪药对，附子10 g、仙灵脾15 g、黄芪30 g，温补脾肾。慢性心衰、肾炎之脾肾阳虚者均可用。⑤仙灵脾、仙鹤草药对，仙灵脾15 g 、仙鹤草30 g，补肾健脑。主治精血不足，心肾亏虚之头晕、眼花、耳鸣、健忘等。

2.6 益气养阴通络法

2.6.1 胸痹-气阴两虚，心血瘀阻证 证见胸痛胸闷，心悸，气短乏力，汗出，眩晕耳鸣，口唇暗红，舌暗，苔薄，脉细数或沉细。治以益气养阴，活血化瘀，通络止痛。以自拟“川芎芪蛭汤”(见前)加减。阴虚甚者加生熟地、山茱萸、玄参、二冬以滋水养阴。

2.6.2 心悸-气阴两虚证 证见心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力或促。常用生脉散加柏子仁、玉竹益气养阴，或以自拟养心定悸方(太子参30 g，合欢皮15 g，麦冬12 g，玉竹15 g，枣仁30 g，苦参10 g，炙甘草5 g)加减。

朱师治疗心系病常用的滋阴药有龟甲和鳖甲，在辨治心系病时，常加鳖甲、牡蛎、夏枯草等抑制心肌重构及改善颈动脉粥样斑块，但朱师认为，在临床使用鳖甲时，必须抓住阴虚阳亢、肝虚有热这一辨证要点，如阳虚胃弱者则不宜服用。龟甲临床上多用于治疗阴虚阳亢、虚风内动所致的头晕目眩、惊悸失眠等，临床使用要点在于是否在阴血不足的基础上出现阳亢表现，这是与其他滋肾养阴药的区别所在。此外，治疗心系病常用的滋阴药有：白芍、潼沙苑、枸杞、料豆衣、女贞子、桑葚子、制首乌、生熟地、川石斛、龟板、麦冬、玉竹、旱莲草、功劳叶、太子参等。常用的药对有：①太子参、合欢皮药对，太子参15 g、合欢皮15 g，益气养阴，解郁安神。用于冠心病、心肌炎后期，因气阴两虚、气机郁结，见心悸、虚烦不得眠者。②女贞子、旱莲草药对，女贞子、旱莲草各10 g，柔养肝肾、凉血止血。主治肝肾亏虚所致头昏目眩，阴虚血热所致血证。

3 小 结

朱师认为，心系病病机本虚有心肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚不同，标实有瘀血、痰浊、水饮、肝风之异。朱师在早期提出痹症病机具有“久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久必及肾”之特点，因而，心系病同样也有痹症类似的病机特点。朱师善用虫类药治疗心系病，依据虫类药功效之不同，自立益气活血通络法、袪风止痛通络法、活血利水通络法、祛风化痰通络法、益肾温阳通络法及益气养阴通络法六法治疗心系疾病，在临床上取得良好疗效，形成独特的辨治特色，为后学运用虫药搜剔通络法辨治心系病提供了良好的思路。