从“伏毒”探析慢性肝炎病因病机

刘磊,甘淳

(江西中医药大学，江西 南昌 330006)

慢性肝炎己经成为一个全球性公共卫生问题。西医治疗包括抗病毒、抗炎、抗氧化、抗纤维化等对症支持治疗[1-2]。中医学将独特的辨证论治、整体观念思维运用在慢性肝炎防治中起到较好的治疗效果。慢性肝炎处于长期伏毒，即湿(浊、痰)、瘀、热、毒潜藏的状态，利用伏毒学说能更全面认识慢性肝炎的病因病机，从而为慢性肝炎的防治提供新思路。

1 伏毒新识渊源

中医的毒有广义和狭义之分，广义的毒是各种致病邪气及病理产物，是外毒与内毒的共称。《素问·生气通天论》曰:“春伤于风，夏必飧泄”“春不藏精，冬必温病”。可见伏毒[3]产生不仅与外邪侵入伏而不发有关，也与正气亏虚，无力抗邪，邪毒内伏，日久发病相关。《瘟疫论》云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……”表明伏毒种类繁多[4]。说明伏毒产生与外感伏而不发，治疗不当等因素相关。《羊毛瘟论》谓:“夫天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也”，伏毒是疾病发生发展的根源。《时病论》载:“温毒者，由于冬受乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而发”，伏毒发病与再遇同种性质毒邪相关。《中医大辞典》载：“所谓伏邪者，指藏于体内而不立即发病的病邪”。伏毒是指内外各种致病毒邪侵入人体，潜藏于脏腑经络形体官窍[5]。染伏邪时，多数人症状表现不明显 ,但伏毒日久，毒性久积 ，一旦发作往往病情较为危重，慢性乙型病毒性肝炎的发病特点与伏毒蓄发极为相似。

2 慢性肝炎危险因素与伏毒致病的关系

慢性肝炎的发生与感染、遗传、免疫、酗酒及化学药物等因素相关。自身免疫引起的肝炎及母婴垂直引起的遗传性肝炎与先天禀赋薄弱,遗传胎中相关。《订补名医指掌·虚损》云：“小儿之劳，得于母胎”。而感染性肝炎(寄生虫、细菌、病毒等肝炎)，长期嗜酒引起的酒精性肝炎，化学毒物、药物引起的肝炎主要感受后天伏毒。早期慢性肝炎症状轻微甚至无症状，往往发现时已有明显肝损害，甚至肝硬化，这与伏毒伏而不觉和发时始显的特性相似。慢性肝炎的进展存在这许多危险因素，如嗜酒、高脂血症、药物存在，使肝脏负荷加重，致使脂毒、酒毒、药毒潜藏于里，使侵袭力增加；低蛋白血症、营养不良等这些因素消耗了人体正气，使得保护能力下降；这些危险因素的存在似于伏毒氤氲、暗耗的过程。慢性肝炎又会引起消化道疾病等，这与伏毒杂合性相似。现代医学发现慢性肝炎处于微炎症状态。慢性肝炎发生与细胞因子、生长因子、炎症因子释放相关，由于这些因子过多或过少的释放使成纤维细胞的增多及胶原、纤维连接蛋白、层黏连蛋白等细胞外基质的沉积导致肝纤维化，最终使肝脏的组织结构破坏和功能衰退。这些细胞因子、生长因子、炎症因子也属于伏毒的范畴。而肝窦毛细血管硬化，肝纤维化似于伏毒羁留日久蕴结成微型癥积[3]的过程。慢性肝炎反复炎症反应、氧化反应，屡发屡中，这与伏毒致缠绵难愈相似，可见伏毒贯穿慢性肝炎病理发展的整个过程。

3 慢性肝炎理机制与伏毒的关系

在中医古籍书中，并无“慢性肝炎”病名或病症的记载。但根据该病发展过程中的临床表现及发病特点，可将其归属于“胁痛”“积聚”“鼓胀”“黄疸”“疫毒”和“肝瘟”等范畴。近年来，许多医家提出肝纤维化理论，进一步加深了对慢性肝炎病机的认识。笔者认为慢性肝炎伏毒的主要病理产物以“湿(浊、痰)、瘀、热、毒”为主，然“虚、湿(浊、痰)、瘀、热、毒”是在虚的基础上产生的病理产物。各种病理产物相互影响，互相夹杂。《灵枢·五邪》篇言：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。”慢性肝炎病位在肝，肝为刚脏，主疏泄，若肝气疏泄功能失常，气机郁结，则会阻碍津液的输布代谢，进而在体内形成水湿痰饮等病理产物，严重者出现腹水的病症。湿邪内阻，蕴久生热，化为湿热，湿热熏蒸，出现黄疸等病症。湿(浊、痰)、热阻滞于肝脏，化变伏毒，导致气滞血瘀，加重病情；《临证指南医案·胁痛》云：“久病在络，气血皆窒”，气血瘀毒交阻于肝脏，气滞血停，瘀血阻滞，血脉不畅，反之又影响气机运行，致血瘀气滞；《张氏医通·杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”湿(浊、痰)、瘀、热、毒等，蓄积体内,不得化解,化变为湿毒、瘀毒、热毒、痰毒、浊毒，伤害肝脏，导致肝脏损害。“湿(浊、痰)、瘀、热、毒”既是病理产物又是致病因素，也属于伏毒范畴。其并不是单独致病，往往是相互夹杂，相互影响，潜伏肝脉，导致肝络微癥这与伏毒杂合、多变、蕴结性相似。

4 运用伏毒新识治疗慢性肝炎的思路

多种原因可导致肝炎的产生，迁延成为慢性肝炎。就乙型病毒性肝炎而言，乙肝病毒具有嗜肝性，多于人体免疫力低下、减退时侵入人体，进入肝脏，进而进入肝细胞质，在核心颗粒内反转录为HBV负链，再合成正链，形成双环化，使其难以从肝脏驱逐。病毒久藏于肝脏，阻碍肝脏气机运行，导致气机郁滞不畅，津液无法正常输布，聚而成湿，郁久化热，湿热交阻，从而产生湿(浊、痰)、瘀、热、毒等病理产物，故其治疗以益气活血、解毒除湿、攻补兼施为原则。

4.1 以益气活血为主

慢性肝炎可由感染性肝炎(寄生虫、病毒等肝炎)，长期嗜酒引起的酒精性肝炎，化学毒物、药物引起的肝炎由多种病因导致，久病不愈，迁延发展而至。无论外感、内伤邪气侵犯机体，邪气停留，伏于脏腑组织必致其“虚”“久病多虚”，因虚致实，实中夹虚，使得人体内环境发生改变，产生其他的病理产物，生产新的邪毒。多种邪毒交织，待正虚不足以抵抗邪气，随即发病。李晓良等研究表明，虚证的 HBeAg 阳性率及HBsAg、HBeAg和抗 HBc-IgM 三者同时阳性者其百分率明显高于实证(P<0.01)，说明虚证患者 HBV 复制活跃[6]。慢性肝炎属于慢性疾病，久病必伤正，正虚是慢性肝炎的发生关键因素，也是伏毒产生的基础因素，治疗需要以益气扶正为主。然而慢性肝炎病位在肝胆，久病多虚，因虚致实，气机郁结，则血行障碍，久之形成瘀血[7]。故扶正同时兼顾行气活血、理气活血是治疗瘀血内阻和痰饮水湿内停的常法。如丹参具有活血调经、祛瘀止痛的功效，现代药理研究发现丹参具有改善局部微循环，促进血液加速流动，抗氧自由基，稳定肝细胞膜，促进肝细胞再生以及抗肝纤维化作用，延缓慢性肝炎的进展[8-10]。

4.2 以解毒除湿为主

慢性肝炎的病机复杂，导致治疗较难。其致病常常累及多脏器，导致多脏腑虚损，脏腑见相互影响，互相制约，治疗较难故及全面，而且“湿(浊、痰)、瘀、毒”等病理产物皆可伤正，互为因果。除湿难，慢性肝炎的湿来源于肝脾功能失调导致，为内生之湿，正虚、血瘀、内毒均导致湿邪从内而蕴。伏毒潜伏人体，久病导致肝气郁滞，气机升降异常，脾胃功能减弱，引起中焦转运输布功能障碍，则形成“湿毒”犯脾胃之证；毒邪内泛于肝胆，致使肝气郁滞，出现胁肋胀痛、反酸、嗳气、谷丙转氨酶(ALT)谷草转氨酶(AST)升高、肝炎病毒标志阳性等一系列症状与指征；随着脏腑功能的衰退，肝脏排毒功能逐渐下降，加之湿浊、血瘀久积内蕴，又加重脏腑损伤，使得慢性肝炎伏毒的难以去除。随着现在居民生活水平的不断提高，各种肥甘厚味不绝于口, 湿热也易从内而生，内外相合[11]。故可采用解毒除湿之法治疗。如垂盆草甘淡微寒，清热利湿退黄，解毒保肝降酶；有黄疸者可配合加用茵陈、溪黄草苦寒之药以解毒利湿退黄、凉血散瘀。现代药理发现垂盆草通过抑制肝纤维化进程，减轻脂肪堆积,抑制炎症和凋亡起到肝保护作用。同时垂盆草激活Sirt1-AMPK-LXR信号通路显著抑制二甲基亚硝胺诱导肝纤维化和活化的肝星状细胞[12]。其次垂盆草还具有抑制炎性渗出、减少细胞损伤的作用[13]。垂盆草中提取的三萜和黄酮类等有效成分具有明显抗氧化作用[14],从而延缓慢性肝炎的进展。

4.3 攻补兼施去伏毒

肝脏自身具有较强的代偿功能，临床上多数慢性肝炎患者就诊时病情已拖延日久，出现明显的肝功能损害。久病证候多夹杂，伏毒内藏，正气暗耗，五脏六腑失其濡养，多种病理产物互相影响，错综复杂，治疗上往往比较棘手。慢性肝炎毕竟以虚为本，在治疗过程中若一味扶正恐使伏毒潜藏，单纯攻邪又会使正气耗伤，所以经常要正邪兼顾，攻补兼施，标本同治。故在临床中常常需从辨证的角度着手，依据慢性肝炎伏毒的性质，多角度、多途径、多靶点进行干预,运用通散结合、补消共用之法。久病多虚、久病多瘀、久病入络，采用益气解毒方法。

5 结语

笔者将中医独特的辨证论治、整体观念思维运用在慢性肝炎防治中。认为正虚是慢性肝炎发生的根本原因，湿(浊、痰)、瘀、热、毒是在虚的基础上形成的病理产物，这些病理产物的存在耗伤慢性肝炎的正气，加重正虚，加速慢性肝炎的进展[15]。结合伏毒理论，从另一方面重新认识了慢性肝炎伏毒形成的机制，同时也为中医防治慢性肝炎提供了新思路和新方法。伏毒新识作为治疗慢性肝炎的新型理论，在指导其临床和研究有着重要意义。但伏毒新识仍处于假说阶段，对其研究仍需不断进行充实和完善及进一步论证和检验。