睡眠障碍的病因病机研究进展

宋晓晓，程立山，白宇,程记伟,慕瑾瑾

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

睡眠障碍是由于各种原因引起的人体睡眠和觉醒机制失常，从而造成以睡眠不足和睡眠过多为主要表现的一系列睡眠和觉醒状态有关的疾病[1]，临床上主要表现为睡眠过多和睡眠过少两种形式。近年来，随着社会的发展，生活压力逐渐加大，失眠的发病率呈上升的趋势。中医认为失眠，即不寐，或称为“目不瞑”“不得卧”,是因外感或内伤等各种病因致使人体阴阳失衡，营卫失度，五脏不安等，是以不能获得正常睡眠的一种病证[2]。中医学对于睡眠障碍的病因病机及治疗累积了丰富的经验,《黄帝内经》为中医睡眠理论提供了不可缺少的基础理论，之后历代医家在此形成的基础理论上，通过长期不断地医疗实践，不停地探索和总结，形成了其独特的理论体系[3]。

随着近年来的不断进步，中医在失眠的诊疗方面愈来愈显示出其特殊的优势与潜力。故本文在此基础上，将从先秦时期以来各家对于睡眠障碍病因病机的研究进行归纳总结，从阴阳失衡、营卫失度、五脏不安等3个方面进行详细阐述，综述如下。

1 阴阳失衡

《灵枢·口问》曰：“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”昼则阳处于外，阴盛于里；夜则阴盛于外，阳盛于里。所以，阳气衰、阴气盛，则人体进入睡眠状态；反之，阳气盛、阴气衰，则处于觉醒状态。《素问·生气通天论》也说到：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏；因而和之，是谓圣度”，充分强调了“阴阳和”的重要性[4]。阴阳经气的偏盛偏衰，直接影响着是寤还是寐，阴阳二者作为对立制约而又相互转化的两种不同性质影响着人体的睡眠状况。若阴阳出现失调等异常，则可发生睡眠障碍，即《内经》之阴阳失调说[5]。

1.1 阳不交阴，阳虚不寐

阳虚是不寐病机之一。阳气养神功能是正常睡眠的保证，人体阳气与睡眠的关系密切。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”清代汪文绮在《内经》基础上明确提出了阳虚不寐的病机所在，认为人体阳虚，虚阳浮越，而使阳不能下交于阴，从而导致不寐。现代医家禄颖等[6]提出人体阳气与生命活动关系密切，在睡眠中发挥了重要作用。阳气的形与入是人体寤寐之机，同时，阳气养神之功也是睡眠正常的保证。

在治疗阳虚不寐上，各代医家也提出了不同的方法。对于阴阳失和而不寐者，交通阴阳为其基本治法，而治疗上半夏必不可少。蔡国英等[7]提出半夏作为治疗失眠的常用药，常以固定药对、组方应用于失眠症的治疗，病机以气、痰为主，取其降气、化痰、散结作用。现代药理研究证实半夏及其组方有镇静催眠作用，为临床应用提供依据。

陈少玫等[8]指出，当今社会因熬夜等不健康的生活方式导致的阳虚不寐逐渐增多，熬夜使阳气外泄，不能内藏濡养，阳气不断消耗，日久阳气虚浮于外而不归元，阴不交阳，发为阳虚不寐者，可考虑采用干姜附子汤治之；而对于亡失心阳，心阴不敛，心神不潜，神浮于外而不寐之病证，可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤摄纳浮阳，引阳归元，镇静安神，阴阳交则能，“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”；若心阳虚损，复被痰扰，可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合温胆汤加减治之。

近代的郭立中教授亦常用温潜之法治疗不寐，治疗遵《内经》中“热因热用”的原则，用大量温热药扶助阳气，引火归元。其学生廉晓博[9]将郭立中教授运用温潜法辨治不寐的病案进行全面收集、整理，得出温潜法治疗不寐的主要病机为“阳虚阴浮,心肾不交”和“真阳下虚,阴火上浮”，治疗不寐常以潜阳封髓丹加减,常用药物有：制附片、生黄柏、炙甘草、姜、砂仁、肉桂、淫羊藿、朱茯神等。

1.2 阴虚火旺，热扰心神

老年不寐多以阴虚阳亢，阳不入阴为特点。《素问·阴阳应象大论篇》云:“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”对于老年人，阴气日衰则阳气偏亢。清代《冯氏锦囊·卷十二》提出“ 壮年人肾阴强盛则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱则睡轻微易知。”说明不寐病因与肾中阴精的盛衰有关[10]。精气夺则虚，老年人脏腑功能减退、气血衰弱，客邪趁虚而入发为不寐。

现代医家何丰年[11]证实黄连阿胶汤对于阴虚火旺型失眠患者有确切疗效，能够改善患者症状。而酸枣仁汤养阴清热、宁心安神。

张晓江等[12]将叶天士调和阴阳法归类为：交通阴阳法、益阴制阳法、阴阳并补法。叶天士在其《临证指南医案》中指出：“老年不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”老年人睡眠障碍的病因病机总体可概括为气、血、阴、阳的虚损。为此，叶天士在《内经》之阴阳失和病机基础上，深入挖掘半夏秫米汤、酸枣仁汤及小半夏汤经方应用规律，提出了调和阴阳之法。

现代医家研究不同中药、中成药或复方汤剂对于阴虚阳亢型不寐的治疗效果，皆取得良好疗效。潘虹[13]运用百乐眠胶囊与天王补心丹治疗肝郁阴虚型不寐72例，两组患者用药后总有效率百乐眠胶囊组为88.89%，天王补心丹组为66.67%，结果表明两组皆有效，且前者优于后者；潘君萍等[14]以杞菊地黄丸加减治疗阴虚火旺证不寐患者30例，其疗效与服用艾司唑仑的对照组无明显差异，但可显著延长睡眠时间；白志芹[15]运用一贯煎和舒乐安定治疗阴虚火旺型不寐121例，得出结论中药组中药组总有效率为 80.33%,高于对照组的 56.67%，且停药两周后未出现药物依赖性。

2 营卫失度

睡眠活动的关键部分在于营卫昼夜运行规律，而营卫运行失调便是睡眠障碍发生的根本原因。只有人体营卫运行不失其常，才能出现正常的寐寤生理现象[16]。

人体气血虚弱，则不能营养五脏六腑，滋润筋脉，进而影响卫气的运行，导致营气衰少而引起卫气内伐，进而失眠。《灵枢·营卫生会》中指出少壮之人因其“气血盛，其肌肉滑，气道通”，营卫之气按照正常状态运行，不失其常，故“昼精而夜瞑”；而老年之人因其“气血衰，其肌肉枯，气道涩”，五脏之气耗损导致营卫二气运行紊乱，即“营气衰少而卫气内伐”“故昼不精, 夜不瞑。”现代医家王莹等[17]总结汪氏对于不寐证的认识重在营卫阴阳，强调了治疗内虚不寐证，其病机之关键则在于卫气不入于阴。

陈静等[18]以调和营卫为治则,采用针刺、艾灸、中药足浴的方法治疗失眠患者42例，与采用口服艾司唑仑治疗作对比。结果观察组治疗后总有效率为95.2%，对照组治疗后总有效率为80%，调和营卫外治法疗效显著,从根本上改善了睡眠质量。

郭伟等[19]通过对300例睡眠障碍患者进行随机分组，分别采用调和营卫针刺法和常规药物治疗两种方法进行对比，观察各组治疗前后症状变化及各项脑血管血流参数，得出结论:调和营卫针刺法分期治疗能改善失眠症患者的睡眠质量。

从中药汤剂治疗上，桂枝汤与归脾汤治疗营卫失和型不寐效果也十分显著。左军等[20]分析3则医案，运用桂枝汤加减来治疗营卫失和所导致的不寐，取得了临床疗效。郑伟锋等[21]提出用归脾汤治疗营卫之气衰少而致不寐, 归脾汤补养心脾、养血安神，以濡养脏腑、滋润经络，荣气充盈而不至于卫气内伐，从而达到治疗失眠症的目的。

现代医家还根据中医“因时制宜”理论提出分时调营卫法治疗失眠的方法。马赟[22]通过修改桂枝汤中桂枝和白芍的比例，在白天加大桂枝的量以达到益卫补气的效果，推动卫气运行，循环全身；在晚上增加白芍的量以滋阴养营，使卫气在阴分运行而改善睡眠。此种方案不仅能能提高患者夜间睡眠质量,同时也能改善患者白天的工作效率，治疗效果较为理想。

3 五脏不安

五脏藏精是人体一切生理活动的基础，也是睡眠活动的根基。《素问·病能论》云:“人有卧而有所不安者何也? 岐伯曰:藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”对此马莳注为:“此言人有卧而不安者，以藏气伤而精气耗也。盖五脏为阴，各藏其精，藏有所伤及精有所之，则藏伤而精耗者，卧不安也。必精有所寄，各在本藏而无失，斯矣。”可见睡眠与脏腑功能密切相关。

3.1 从肝论治

肝脏是全身脏腑气血津液疏泄之枢机。只有肝脏疏泄功能正常，人体五脏六腑及精、气、血、津液、神便可以发挥出其各自特有的作用。正如周学海所言:“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”

王翘楚等[23]认为当今失眠患者多因情志不悦、精神过劳、惊吓等因素而诱发，提出“脑主神明，肝主情志，心主血脉”，失眠症在临床上常因情志问题产生，而肝有调节情志的作用，所以最初症状多于肝有关，进而涉及其他相关脏腑。故辨证立法处方用药当立从肝论治，以治肝为先，同时顾及其他相关脏腑病变。刘罗冀等[24]提出治疗时在宁心安神基础上，从肝论治，以疏肝解郁调畅气机为要。疏肝理气治失眠之实证，常用药物有柴胡、香附、枳壳、茯苓、陈皮和竹茹等。疏肝养血治失眠之虚证，常用药物有当归、白芍、党参、黄芪、酸枣仁、肉桂和夜交藤等。

3.2 从心论治

心自古在睡眠理论中占据了重要位置。《灵枢·邪客》曰:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。心统摄协调五脏，主持精神意识和思维活动。心气虚则神失所养，心神不安，心神不宁则不寐。

孔玲玲等[25]提出睡眠常见的证型多为痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、肝火扰心4种，虽然包括虚实两端，但均与心密切相关。解放军第二炮兵总医院中医科开展了原发性失眠症中医证候研究，在其收治的255例原发性失眠患者中，通过对其发放统一的表格进行中医辨证分型，分类归纳出睡眠障碍的分型，得出结论睡眠障碍的病因病机与五脏关系密切，且密切程度依次为心>肝>肾>脾>肺。苏凤哲等[26]总结路志正教授在治疗不寐上从心入手，如心气虚者，方选生脉饮和甘麦大枣汤；心血虚者，方用酸枣仁汤加味；心阴虚火旺者，方用百合知母地黄汤和黄连阿胶汤；心之实证，方选温胆汤和清心莲子饮加减；心之脏腑兼证，心肾不交者，方选交泰丸、黄连阿胶汤加减；心脾两虚者方选归脾汤加减。

3.3 从脾胃论治

脾主升清，胃主降浊，饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，脾胃失和降，一则反使浊气上扰，心神被扰而不安，二则卫气运行失常，卫气行于阳，不得入于阴，则发不寐。《下经》曰：胃不和则卧不安，此之谓也。脾胃为人体气机升降的枢纽，脾胃各司其职，升降有序，则阴阳平衡，气血充盛，营卫调和。反之，若脾胃受外邪侵扰，升降不利，阴阳失衡，营卫失度，则卧不安，夜不能寐，故“胃和”才能“卧安”。

陈淑兰等[27]指出由于现代人饮食习惯的改变，嗜食肥甘厚腻，内生痰热，痰热扰胃而卧不安。陈淑兰总结当气血盛、营卫行、阴阳平时，则“胃和卧安”。现代医家林达等[28]将脾胃失和不寐证分为3型：脾胃湿热、食伤脾胃、胆胃不和。并用和胃通腑安神方(花生茎叶50 g、蒲公英20 g、绵茵陈15 g、炒莱菔子8 g、五味子10 g、旋覆花4 g)予以治疗不寐69例，对证加减，1剂/天，治疗14天后治愈率37.7%，有效率49.3%，总有效率87%。

3.4 从肺论治

肺主气，司呼吸，肺的宣发肃降运动调节全身气机，呼吸调匀是气生成和气机调畅的根本条件。《素问》曰 :“诸气膹郁，皆属于肺。”肺对于全身机体的气机运行起着重要的调节作用。只有全身气机升降出入正常，才能拥有正常睡眠。若由于各种外因或内伤导致肺气上逆，肺失宣降，便会发生咳嗽、气喘，神情被扰则不能寐。

张良芝等[29]从肺与不寐的生理病理、肺卫之气与不寐、肺之宣降与不寐、肺藏魄与不寐、肺和他脏的相关性与不寐等5个方面，详细地阐述了不寐从肺论治具有一定的合理性和可行性。

3.5 从肾论治

五脏皆有所藏，脏腑所藏即情志所化。而肾藏志，即肾脏作为志的载体，有承载、守护和滋养志的作用，肾脏的受损会直接累及到志病。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”；故若肾病多虚损，多表现为肾阴、阳、精、气的不足，肾脏虚损致肾不藏志而引起不寐，肾脏虚损是肾不藏志不寐的常见病因。

张星平等[30]通过阐述6个不同的虚损证型，明确了肾不藏志不寐的核心病机是肾志不舍于内，提出治疗应以补益肾脏、安神定志为主。

4 小结

随着现代生活节奏的不断加快，人们生活压力不断加大，睡眠问题已经成为影响人们正常生活的重要因素。目前，对于睡眠障碍的病因病机研究已经较为深入详细，然而由于睡眠障碍的病机繁多，分类不同，导致临床认识失之偏颇。笔者认为睡眠障碍是人体阴阳紊乱、气血不足、脏腑功能失调以及由此产生的代谢产物所导致，其病体总体分为以下3个方面：1)阴阳经气的盛衰，直接影响到寐寤，阴阳和则寐佳，阴阳失衡则不得眠；2)营卫昼夜运行规律是睡眠活动的关键；3)五脏藏五志，五志皆可影响睡眠，故五脏不安是睡眠障碍病因病机繁多的根本。所以，临证之时我们应把握其病因病机特点，采用中医辨证的个体化辩证治疗，往往能取得更好的疗效。