陈实功《外科正宗》之针法探析

刘淑珍 王 纯 武亦阁 白天森 罗小军1

新疆医科大学(乌鲁木齐，830001)

《外科正宗》是中国医学发展史上一部重要的外科学专著，是代表明代以前外科学成就的重要文献，以“列症最详，论治最精”著称，书中不仅论述一百余种外科疾患的病源、诊断及治疗，更有不少针刺疗法的精辟论述，不但继承了明代以前的成就，且有所开拓创新，对针灸技术的发展客观上起到了促进作用。现将陈实功使用针刺疗法治疗外科病常用针具类型、针刺手法、针具应用等方面进行归纳总结，以飨读者。(注：文中《卷×·××××》均引自《外科正宗》)

针具分类

陈实功熟悉刀圭之术，他说“余少日即研精此业，内主以活人心，而外悉诸刀圭之法”。《外科正宗》记述的手术器材除刀、剪、丝线、绢条等外，还有针具，主要有披针、喉针、乌龙针、火针、线针、银针、三棱针、雷火针(实为灸具)等。此外《外科正宗》对披针、喉针进行了改良，更便于临床操作。

1.披针

《卷四·披针喉针形第一百五十六》载：“古之多用马衔铁为之，此性软不锋利，用之多难入肉。今以钢铁选善火候铁工造之，长二寸，阔二分半，圆梗扁身，剑脊锋尖，两边芒利，用之藏手不觉，入肉深浅自不难也。”[1]换算成现在单位披针长约7厘米，直径约0.8厘米。《说文》载：“铍，大针也。一曰，剑如刀装者。”可见当时手工制造业并不发达，不能够做出非常精细的针具。陈实功开阔思路，勇于创新，将传统的披针在选材和外型上均做了改进，更便于应用于临床。

2.喉针

《卷四·披针喉针形第一百五十六》载：“喉针长六寸，细柄扁头，锋尖，刺喉脓血者皆善。”换算成现代单位喉针长约20厘米，笔者认为是为了治疗咽喉疾病所以针体较长，方便操作。

3.乌龙针

《卷四·误吞针铁骨哽咽喉第一百二十九》载：“乌龙针：治骨哽于咽下难出者。用细铁线烧软，双头处用黄蜡作丸龙眼大，裹铁线头上，外用丝绵裹之，推入咽内哽骨处，其骨自然顺下矣，不下再推。”[1]260陈氏研发了乌龙针和黄蜡团等手术器械，制法简捷，经济实用。

4.火针

《卷三·鱼口便毒论第三十二》载：“用粗线针二条，将竹箸一头劈开，将针离分半许夹在箸头内，以线扎紧，用桐油灯盏内贮之；灯草五根，排入油内，点着用针蘸油烧红，向患顶重手刺入五六分，随出或血或脓，以膏盖贴，即得轻便，以后渐愈。”现火针广泛应用于临床治疗各种疾病。

5.线针

《卷四·龙泉疽虎须毒第四十五》载：“此穴(龙泉疽虎须毒)忌灸，初起宜线针挑破患顶，以蟾酥饼放上膏盖，使毒有门而泄；四边肿，上如意金黄散敷之。”《外科正宗》多处提到使用线针，结合全文案例，笔者推测认为“线针”即是家用的缝衣针，用于制作火针，挑破疮顶，刺去脓血、泄去毒水、拨竹木刺及皮顽难破的点刺放脓，可见其较披针锋利且针尖直径较小。

6.银针

《卷二·脑疽论第十六》载：“先用葱艾汤洗净旧药，连煮药筒拔提二处，拔出瘀血碗余，随用银针斜斜插入根脚，透通患底数处，以蟾酥条插入孔内。”《卷二·鬓疽论第二十》：“惟原疮肿硬，用银针点破，插入蟾酥条，内服托里消毒散，渐溃脓而安。”均用于点破脓疮使邪随脓出。

7.三棱针

《卷二·咽喉论第二十一》载：“少商穴：在手掌外侧，去爪甲角二分是穴，棱针刺血。”书中多用三棱针点刺少商穴治疗咽喉病。

针刺手法及应用

针刺手法主要有点刺、挑刺、线针刺法、针砭法、针钩法、拨针法、火针法，应用于不同的外科病。

1.点刺

披针点刺 该书中披针点刺手法运用最多，统计全文共计24处，如《卷一·痈疽治法总论第二》载：“十日之间疮尚坚，必用披针，当头点破。”用于治疗十日之内疮顶坚硬者；“疮半月后仍不腐溃、不作脓者，毒必内陷，急用披针品字样当原顶寸许点开三孔，随疮之深浅一寸、二寸皆可入之，入针不痛，再深入不妨。”书中多用披针点刺放脓，除其恶血，开通疮窍。多应用于下列外科病。

①治疗疮脓症。如《卷一·杂忌须知第十四》载：“凡脓涩滞者，内膜中隔不通故也，不可惜其老而误其大事，随用披针当头取开寸许，捺通脓管，果脓随出，以猪蹄汤洗净膏盖后，用照药每日一次，外肉渐腐为脓。”“再用披针于疮顶上一寸内品字放开三孔，深入浅寸。”

②治疗脑疽，即对口疽，项疽。陈氏曰：“夫脑疽者，俗称对口是也。”《卷一·杂忌须知第十四》载：“对口者，生于项后而对前口者是也，但有偏正之不同。”如《卷二·脑疽论第十六》：“予尝治此及诸发背初起未成者，用披针当顶点入知痛处，出其恶血，通其疮窍，随插蟾酥条直至疮底，外用膏盖。”

③治疗发背阴症。如原文载：“治脑疽、发背阴症，初起不肿高、不热，灸不痛，其病将来难果，必致坏人。十日以前用披针当顶插入知痛处方止，随用蟾酥条插至孔底，每日二条膏盖。”

④治疗项疮。如原文载：“随用披针左右二边并项之中各开一窍，内有脓腐处剪割寸许顽肉，放出内积瘀毒脓血不止碗许。”

⑤治疗耳后疽。如原文载：“用披针当顶刺入寸许，不知痛，亦无血出，此毒滞而未发扬者。”陈氏言：“此症设若不用针工，专假药力攻托，虽不至死，岂能得其速愈者哉。”可见头面部疮传遍之迅速，病势之危急。

⑥治疗脱疽。陈氏言“夫脱疽者，外腐而内坏也……多生于手足”。如《卷二·脱疽论第十八》载：“又用针刺灸顶，以蟾酥饼贴灸上，膏盖本指，肿上用披针击刺七、八处，发泄毒血，用蟾酥锭磨浓涂之。”

⑦治疗粉瘤，即皮脂腺囊肿，又称角质囊肿或脂囊瘤。如《卷二·瘿瘤论第二十三》载：“又一种粉瘤，红粉色，多生耳项前后，亦有生于下体者，全是痰气凝结而成；宜披针破去脂粉，以三品一条枪插入，数次以净内膜自愈。”

⑧治疗乳岩。如《卷三·乳痈论第二十六(附：乳岩)》载：“……惟初生核时，急用艾灸核顶，待次日起泡挑破，用披针针入四分，用冰蛳散条插入核内，糊纸封盖。”

⑨治疗囊痈。本病现代医学称急性阴囊炎。《外科大成》曰:“囊痈与疝气相类，但痈则阴囊红、肿、热、痛，内热口干，小便赤涩……。”《外科证治全生集》谓:“子痈与囊痈有别，睾丸不肿而囊肿者为囊痈。”如《卷三·囊痈论第三十三》载：“一男子囊肿甚大，不热胀痛，按之软而即起。此湿水流注，聚而不散，以披针导去黄水碗许，以导水消肾丸服月余而肿消。”

⑩治疗钻齿疳。即钻牙疳，又名攒牙疳、攒齿疳，多见于小儿。《医宗金鉴·外科心法要诀》载:“钻牙疳在牙根生，突出硬骨锐而锋，痛如针刺殊难忍，证由肝胃积热成。”即指牙根处疼痛，渐有一锐骨从齿龈处突出，疼痛剧烈的疾病。如《卷四·齿病第五十五》载：“又小儿钻齿疳，牙根尖穿出齿根肉外，芒刺嘴唇作痛，用披针挑破牙面好肉，以手取出本牙，出血不止以湿纸换贴二、三次，其血自止。”

喉针点刺 喉针刺于咽喉间放血以达到泄热解毒、通窍排脓的目的。主要应用于下列外科病。

①治疗喉闭、紧喉风。《医宗金鉴》卷六十六有：“紧喉膏粱风火成，咽喉肿痛难出声，声如拽锯痰壅塞，穴刺少商吐下功。”该病包括咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、喉部水肿等各种原因所致的咽喉迅速肿起，闭塞不通的急性咽喉病。如《卷二·咽喉论第二十一》载：“甚者风痰上壅，咽门闭塞，少顷汤水不入，声音不出，此为喉闭、紧喉风是也。用药不及事，先用针刺喉间，发泄毒血。”

②治疗喉脓胀痛。如《卷二·咽喉论第二十一》载：“一男子肿痛日甚，服清咽利膈药不应，必欲作脓，以防风通圣散去硝、黄二服，喉脓胀痛，而下针便愈。”

③治疗时毒，又名大头瘟、虾蟆瘟。《杂病源流犀烛·瘟疫源流》载大头瘟症状，“初则憎寒壮热，肢体重，头面俱痛，目不能开，上喘，咽喉不利，甚则堵塞不能食饮，舌干口燥，或恍惚不宁……。”如《卷二·时毒论第二十二》载：“又咽喉妨碍，汤药难下，先用针刺咽间，去恶血钟许，牙关稍开。”

④治疗喉痈。如《卷四·拾遗症第一百三十八》载：“喉痈生于咽外正中，肿痛妨碍饮食，红肿发热，必欲溃脓，软而胀痛者针之。”

三棱针点刺 点刺少商穴，放血泄热，主要治疗咽喉肿闭，牙关紧急，口噤不开等神志病，书中主要应用于下列外科病。

①治疗咽喉肿痛。如《卷二·咽喉论第二十一》载：“少商穴：在手掌外侧，去爪甲角二分是穴，棱针刺血。”

②治疗牙关紧闭。如《卷二·咽喉论第二十一》载：“如牙关紧闭难入，必当先刺少商出血，其闭自开。”

③治疗喉闭。如《卷二·咽喉论第二十一》载：“喉闭痰涎壅塞、气急，口噤难开，先刺少商，后行吐法。”

三棱针点刺法沿用至今，多用来治疗咽喉肿痛[2]、慢性痛风[3]、痤疮[4]等。

2.挑刺法

①治疗红丝疔，挑断红丝，切断邪气传变，使邪不入里而生坏病，即现代医学急性淋巴管炎。如《卷二·疔疮论第十七》：“用针于红丝尽处挑断出血，寻至初起疮上挑破，俱用蟾酥条插入，膏盖，内服汗药散之自愈。”

②治疗流注，挑破水疱，缩短病程。本病相当于现代医学的脓血症、肌肉深部脓肿。《诸病源候论·流注候》云：“人体虚受邪气，邪气随血而行，或淫突皮肤，去来击痛，游走无有常所。”如《卷三·流注论第二十五》：“次日又有起泡，又有不起泡者，如有泡起，挑去泡中黄水，膏贴之自效。”

③治疗合谷疔，即长在虎口处的疔，理同红丝疔。如《卷四·合谷毒第六十七》：“合谷疔，俗称虎口百丫也。此患多有疙瘩泡起，亦有红丝走上，故有疔名之称。此手阳明、胃经湿毒攻注作痒，痒热疼，初起挑破，贴蟾酥饼膏盖，金黄散敷之。”

④治疗阴虱。又名八脚虫疮，即阴虱寄生所致之皮肤病。如《卷四·阴虱第一百二十四》：“用针挑去虱孔，随用津唾调擦，使药气入内，愈不复生。”

清·吴师机《理瀹骈文》记载了挑疳积，挑目疾、挑背筋、挑痔疮、挑羊毛疔、挑疹、挑斑、划喘、划癣等民间挑治法，此法沿用至今，现代学者多用此法治疗小儿疳积[5]、痛风性关节炎[6]等。

3.线针刺法

用线针刺血，给邪出路，笔者认为有“开户逐贼之意也”。主要应用于下列外科病。

①治疗龙泉疽虎须毒，是指生于人中、颏部的痈。陈氏言“龙泉疽发在人中之间，虎须毒生于地角之上”。如《卷四·龙泉疽虎须毒第四十五》载：“此穴忌灸，初起宜线针挑破患顶，以蟾酥饼放上膏盖，使毒有门而泄。”

②治疗骨槽风。本病又称穿腮毒、附骨，相当于颌骨骨髓炎。如《卷四·骨槽风第五十三》载：“牙关内肿用线针刺去恶血，冰硼散搽之，使内外毒瓦斯得解，宜服降火化痰、清热消肿之剂。”

③治疗重舌、紫舌、木舌。如《卷四·重舌第一百十二》载：“大人、小儿重舌，乃心火妄动发之。当以线针点刺患上，令出恶血，内服解毒泻心汤，外以冰硼散搽之。又有紫舌、木舌亦由心火而发，用飞盐及冰片少许，勤搽出涎自愈。又有痰气结于舌上，成核作痛硬强者，用线针点破出血，用冰硼散搽之，服后药。”

④治疗牛程蹇。本病又称跖疣。如《卷四·牛程蹇第一百二十》载：“又有内脓攻注，皮顽难破者，以大线针眠头挑破，出脓乃宽。”

⑤治疗田螺泡。本病相当于汗疱型脚癣、汗疱疹。如《卷四·田螺泡第一百二十二》：“线针挑破泄去毒水，太乙膏盖。”

4.针砭法

以乌木重箸在披针上面敲打密砭出血。如《卷四·小儿赤游丹第一百十》载：“针砭法来针砭法，披针头向患中插，箸头复向针上敲，敲出血来以箸刮。”主要应用于下列外科病。

①治疗小儿赤游丹，以放血泄热解毒。本病又名“走马天红”、“游火”。本病症可见于现代医学的皮肤网状淋巴管炎。如《卷四·小儿赤游丹第一百十》载：“治小儿赤游丹毒，红赤焮肿，游走不定，须砭之。用披针锋尖向患上，以乌木重箸在针上面击之，密砭去血多者为妙；血红者轻，紫者重，黑者死。”

②治疗血风疮，针砭使局部皮损气血流通，达到活血化瘀之目的。若身起红粟，瘙痒出血为主者，称“血风疮”或“粟疮”，现代统称为湿疹。如《卷四·血风疮第七十五》载：“如年久紫黑坚硬，气血不行者，用针砭去黑血……。”

针砭法一般是在耳垂、指趾末端放血，以治疗中暑发热昏愦等急症。现今演变为放血疗法，是以针刺某些穴位或体表小静脉而放出少量血液的治疗方法。放血疗法最早的文字记载见于《黄帝内经》，如“刺络者，刺小络之血脉也”；“苑陈则除之，出恶血也”[7]。《内经》云“火郁发之”，使内蕴热毒瘀滞随血外泄。

5.针钩法

即用带钩的针具钩挂起顽肉腐肉，使其悬空，方便刀剪操作。如《卷一·痈疽治法总论第二》：“且如斯时内有脓而不得外发者，以针钩向正面钩起顽肉，用刀剪当原顶剪开寸余，使脓管得通流，庶疮头无闭塞。”主要应用于下列外科病。

①治疗痈疽。如《卷一·痈疽治法总论第二》载：“须用针钩钩起疮顶顽肉，以披针、利剪随便取去寸余顽硬之肉，取之微痛，亦自血出，俱自不妨。”

②治疗腐肉。如《卷二·杂忌须知第十四》载：“但老年气血外肉不能易腐，视其肉色相变不能腐化者，随用针钩、利剪徐徐剪去其形腐凹寸余长，低尺许。”

针钩作为当时的一种外科治疗方法，现被改进为治疗肩胛筋脉病[8]等。

6.拨针法

《卷四·竹木刺第八十七》载：“竹木刺，外入之患，有软硬之分，浅深之异。软浅者，以针头拨见刺形，拔出则愈。”此法即用针头拨出竹木等嵌入薄皮肉里之硬刺，拨出即愈，简便快捷。

7.火针法

火针法为历代外科的常用外治法。陈氏对火针法也十分推崇，他对火针法编成歌诀：“火针之法独称雄，破核消痰立大功，灯草桐油相协力，当头一点破凡笼。”他形象且扼要地阐明了火针法的作用。火针法主要应用于下列外科病。

①治疗瘰疬、痰核。瘰疬统称为颈部、腋窝部淋巴结结核。痰核西医学泛属淋巴瘤、表皮样囊肿、钙化上皮瘤等体表肿物。如《卷二·瘰疬论第十九》载：“治瘰疬、痰核，生于项间，初起坚硬，或如梅李，结聚不散，宜用此法针之。”再如“外用火针核上，点破四孔，用黄线药插入五、六次，候至孔大，换用冰蛳散搽于核上封之，至十三日外，其核自落”。

②治疗鱼口、便毒、横痃等症，是指各种性病的腹股沟淋巴结肿大。如《卷三·鱼口便毒论第三十二》载：“治鱼口、便毒、横痃等症，用行药不得内消者。用粗线针二条，将竹箸一头劈开，将针离分半许夹在箸头内，以线扎紧，用桐油灯盏内贮之；灯草五根，排入油内，点着用针蘸油烧红，向患顶重手刺入五、六分，随出或血或脓，以膏盖贴，即得轻便，以后渐愈。”“七日以后，服之根本坚固，恐其作脓，宜用火针法刺之亦妙。”再如“一男子患此十余日，情势已成，肿痛日甚，因公事急出，不能行走。以火针法针之，出紫血钟许”。

火针疗法是中属外科传统有效的外治法之，《灵枢》称之为燔针，《伤寒论》谓“烧针”。火针疗法代替切开法，可以避免刀锋刺入损伤血管之虑。近代将火针法推广应用于治疗各种皮肤疾病如痤疮[9]、白癜风[10]、带状疱疹[11]、结节性痒疹[12]等，具有一定效果。

综上整理，体现了陈实功针刺疗法治疗外科病的广阔前景和独到经验。陈实功既重内治，也擅长外治，书中所用外治法不仅有药、膏、灸、罐、剪、刀，更有较多针刺法的应用，他对针刺疗法的推崇，是吸收了明代以前针灸学的精华，并改进创新的结果，认为“用针之法，妙在脓随针出而寂然无所知觉也”。他继承古法，勇于创新，开人思路，启迪后学。总之，《外科正宗》是一部中医外科理论和临床实践价值颇高的中医外科专著，值得我们深挖探索。