陈国权运用一贯煎治疗皮肤病验案举隅

●李瑞洁

陈国权教授乃湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师。陈师研习《金匮要略》近40载，从事《金匮要略》教研30余载，多年来潜心于《金匮要略》脏腑相关理论的研究，颇有心得，临床遣方虽以经方为主，然亦用时方治疗常见疾患，疗效显著。

“阴”为濡养人体的物质之一，属“正”；“湿”为六淫之一，属“邪”。阴虚与湿停，一正一邪，一虚一实，二者常并见[1]。阴虚内热，炼津成痰，气滞湿停，抑或阴虚津液输布不及，反聚成湿，故阴虚可生湿。血属阴，阴虚常伴血虚，血虚亦可致阴虚，后见血热化燥则阴(血)虚与血燥并存。陈师认为，随着现代人们生活方式的改变，阴(血)虚并痰湿类人群多见，而阴(血)虚、湿邪、血燥常间杂致病，皮肤病便是其中之一。肺合皮毛，皮肤病究因首推肺，然陈师认为五脏六腑皆可致皮肤疾患，非独肺也，它脏中又以肝为重(主要表现为肝阴虚之证)。陈师临床运用一贯煎治疗此类皮肤病颇有心得，笔者跟师随诊数载，有幸见之，特摘录典型病案3则，以飨读者。

1 验案举隅

1.1养阴利湿案童某，女，60岁。2015年9月20日初诊。主诉：全身牛皮癣30余年。现病史：30年前即全身患有牛皮癣，可蔓延至头皮，发作时痒，冬季尤甚，涂抹止痒药物(肤大夫软膏)可缓解。平素喜食辛辣食物，嗜饮水。睡眠差，易醒，醒后不易复睡；自觉精神欠佳，倦怠无力，喜卧，易呵欠，手心出汗；腰痛，天气变化时尤甚；纳可，二便调。舌暗红，苔微黄而干，脉略数。家族史：兄妹五人中有三人患此病。西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕。证属阴虚血燥，湿热瘀阻。治宜养阴利湿，清热活血。方拟一贯煎合四妙丸加味。药用：生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，苍术10g，黄柏10g，怀牛膝15g，薏苡仁30g，防风10g，苦参10g，大黄10g，玄参10g，牡丹皮20g，赤芍30g，浙贝母10g，炒莱菔子10g，炒谷、麦芽各15g，车前子10g。7剂。

2015年10月11日二诊：患处皮肤逐渐光滑，痒止，腰痛缓解。服药前期大便3～4次/日，质稀，后期大便2次/日，成形，仍觉精神差，倦怠无力，喜卧，易呵欠，手心出汗，易觉燥热，眼痒，口臭，纳可，小便偏黄。舌红，苔白，脉弦缓。守上方加柴胡10g，枳实10g。7剂。2个月后电话随访诉上症已愈。

按牛皮癣又称银屑病，即“白疕”，患者有家族史，患病机率虽高，然自身体质因素不容忽视。《医宗金鉴(十二)外科心法要诀·卷七十四》云：“白疕之行如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外。”简要阐释了白疕的病因为血燥、风邪合病。肝主藏血，血虚日久生燥，肌肤失于濡润，故此病蔓延全身，且持续不缓解；血属阴，血虚或血燥伤及阴液可致阴虚，冬季为肾主时，腰为肾之府，故冬季发作甚、腰痛，故本案责之肝肾阴虚，失于润养所致。其平素偏嗜辛辣易损脾阴、旺胃火，脾虚生湿故见倦怠无力、喜卧、易呵欠等症；湿阻火盛故嗜饮水；上扰心神致睡眠差；上困清阳故精神欠佳；湿热外溢则手心出汗；苔微黄而干、脉略数乃阴虚内热之象；舌暗乃体内有瘀血之征。陈师以一贯煎加玄参、炒莱菔子养肝清肝；四妙丸合车前子、苦参、浙贝母、大黄等导利湿热之邪从下焦而去；防风、牡丹皮、赤芍疏风活血，共奏全效。二诊痼疾明显改善，大便先稀后正常，但仍有精神差、倦怠无力、喜卧、易呵欠等症，皆为体内湿邪外出、余邪未尽之象；眼睛痒、口臭、小便偏黄，这些症状考虑为肝热内盛所致，故守方加用苦寒之柴胡、枳实凉肝疏肝，以巩固前效。

1.2养肝疏肝案池某，女，24岁。2015年10月18日初诊。主诉：蚊虫咬后出水泡半个月左右。现病史：自述国庆节去南方时被蚊虫叮咬后即起水泡，患处肿大、痒甚，抓破后流水，色先白后黄。梦多，夏日手心易汗，冬日手脚冰凉，偶神疲乏力，或有头晕，口干，但饮水正常，偶夜尿一次，纳可。月经后期2～7天不等，经潮前两天便秘，第1～2天便溏，痛经，色暗红，有血块，血块下后痛感消失。舌红，苔薄白，脉略数。平素喜食酸奶。西医诊断：湿疹；中医诊断：浸淫疮。证属脾虚夹湿，肝虚血瘀。治宜健脾利湿，养肝活血。方拟一贯煎合五苓散加味。药用：生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，泽泻24g，桂枝4g，茯苓10g，白术10g，猪苓10g，防风10g，苦参10g，丹参15g，白茅根15g，炒莱菔子10g，百合15g，炒谷、麦芽各15g。7剂。

2015年10月25日二诊：水泡变小，痒感减轻，颜色变深暗；睡眠、口干均改善，梦减，精神可；运动则手心汗多。舌红，苔白，脉细。守上方加茵陈20g，僵蚕10g。7剂。

2015月11月1日三诊：服药后水泡已基本消失，只留少许印痕，不痒；睡眠改善如前。本次月经提前2日来潮，经前无便秘，亦无便溏，仍有痛经，色鲜红，有血块。舌红，尖偏甚，苔白，脉细微数。守上方加竹叶10g。7剂。1个月后因它病就诊时诉上症已愈。

按孙思邈曾曰：“浸淫疮者，浅搔之蔓延长不止，瘙痒者，初如疥，搔之转生汁相连者是也。”本例辨病当属“浸淫疮”范畴。《素问·至真要大论》言：“诸痛痒疮，皆属于心。”梦多、手心易汗、脉略数、舌红皆为心火旺，迫津外溢之象。平素偏嗜生冷食物(酸奶)，寒邪直中伤脾，脾阳虚故手脚冰凉；其运化转输失责，湿邪内停，上蒙清窍则头晕；阻滞中焦则口干但饮水正常；泛溢周身则神疲乏力。肝与月经关系密切，心火下移，土(脾)反侮木(肝)，肝虚失条达故月经后期，疏泄不及则月经来潮便秘，太过则便溏、夜尿；肝郁血瘀则痛经，色暗红，有血块。陈师拟一贯煎合五苓散养肝疏肝、健脾利湿；辅以丹参、白茅根、防风活血熄风；佐以百合、苦参、炒莱菔子、炒谷麦芽加强养阴利湿之功。二诊、三诊时水泡渐失，经期及月经来潮规律基本恢复正常，泌汗多及舌脉示心火益旺，故酌加苦寒祛湿之茵陈，并加竹叶、僵蚕清心疏风，以图全功。

1.3肝脾心同调案高某，女，33岁。2017年11月2日初诊。主诉：斑疹1月余。现病史：今年9月开始身上起斑疹，时有发作，斑疹处红肿酸胀、发痒，多见于四肢，或走窜。自觉烦躁，难以入眠，晨起疲倦，全身酸胀，背部胀痛，手足冰凉，畏寒，口干不欲饮，纳可，见风易头痛。经行伴偏头痛，现为月经第四天，基本已净，伴轻微痛经，有血块；白带多，难以排出。舌红，苔少而白，脉细。既往有盆腔炎、支原体感染病史。西医诊断：荨麻疹；中医诊断：瘾疹。证属心脾两虚，湿停风袭，阴虚血瘀。治宜养心健脾，化湿祛风，滋阴活血。方拟一贯煎合归脾汤加味。药用：生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，党参12g，炒白术10g，黄芪20g，当归12g，炙甘草8g，茯神12g，炙远志6g，炒枣仁12g，广木香10g，桂圆肉12g，大枣12枚(24g)，生姜6片(20g)，防风10g，赤芍10g，鸡血藤20g，葛根20g，羌活10g，砂仁8g，川芎10g，苦参10g，玄参10g，焦山楂15g。10剂。

2017年11月16日二诊：斑疹、畏寒、背部胀痛减轻，睡眠可，白带减少，目涩。舌红，苔少，脉弦。守上方加制香附10g，沙苑子10g。10剂。

2017年12月22日三诊：药后上症俱减，但近期旅游归来后身体局部斑疹肿胀加剧，呈移动性走窜。舌淡红，苔白，脉略数。守上方去一贯煎，加熟地10g，当归10g，白芍10g，黄精10g。10剂。半个月后家属电话代述疾病已愈。

按“瘾疹”发作无定时，且呈四肢走窜性，多考虑内外合邪致病。心主神明，心血虚不润心神则觉烦躁、入眠难；手足冰冷、畏寒、肿处酸胀、疲倦、身体酸胀、背部胀痛、口干不欲饮、白带多皆为脾(阳)虚湿停，输转不及，偏渗下焦之象；风邪善行数变，易袭阳位，斑疹发痒、见风易头痛则为风邪外袭之象。故血燥、内湿、风邪合生“瘾疹”。脾虚难生肺金，卫表不固，邪毒易内侵，盆腔炎、支原体感染史即是明证。肝藏血，血虚无以濡养肝体，其体阴用阳，又偏头痛多责之少阳枢机不利，肝胆互为表里，肝阴虚气滞故经行伴偏头痛、痛经，经行有血块乃气滞血瘀之故；阴虚生内热，夹杂湿邪故舌脉象如是。本例陈师重培本，兼祛邪，故投一贯煎、归脾汤之类养肝脾心；加川芎、赤芍、鸡血藤为“治风先治血”故也；防风、葛根、羌活、砂仁、苦参祛风除湿；玄参滋阴清热；焦山楂健脾消积。二诊症状缓解，可见体内湿邪已去大半，然阴虚仍旧，诉目涩，故加沙苑子、制香附滋肝疏肝，明目行气。三诊症状略有反复，舌红偏淡，脉略数，细思之，乃血虚较甚，难以遍濡周身之征，一贯煎养血之力稍弱，故去一贯煎，加补血类中药成方“四物汤”，辅以黄精补血益精，固正培元。

2 小结

《秘传证治要诀及类方·痒篇》曾言：“诸痛为实，诸痒为虚。”[2]此3案虽表现不一，然皆有发痒之症，综合余症，本质皆以肝阴(血)虚为主，间杂湿邪、血燥。陈师治疗此类“肝阴虚”为主证之皮肤病，拟方常用经典时方一贯煎，最后一案虽最后去一贯煎、加白芍等补血药，然白芍入肝经养血柔肝，亦是“养肝阴”之用，亦对证治病。

一贯煎方由当归、生地、枸杞子、沙参、麦冬、川楝子组成，滋补柔润中兼以疏达，滋阴疏肝效佳[3]，世代医家皆首推此方养肝之用。陈师在临床运用中治疗“肝阴虚”为主证之皮肤病，常合五苓散、四妙散之类标本兼顾，滋阴又利湿，抑或配伍归脾汤等固本培元，即如徐灵胎所言：“药有个性之专长，方有合群之妙用。”陈师还常佐以香附、玫瑰花、柴胡、郁金、虎杖等疏肝、凉肝、通经之品畅达肝经，白芍等滋养之品养阴柔肝，可谓治此“肤”即先治“肝”。