新生儿消化道穿孔30例外科治疗方法浅谈

李玉田 朱占蒙 刘殿勇

（大连市儿童医院新生儿外科，辽宁 大连 116012）

新生儿消化道穿孔是新生儿期一种严重的外科疾病，是临床中新生儿死亡的重要原因之一[1]。新生儿消化道出血可发生于新生儿消化道的任何部位，可在炎症、远端梗阻、医源性因素以及特发性消化道穿孔等因素下发生，以小肠穿孔最为常见[2]。通常新生儿消化道穿孔预后较差，采取及时有效的治疗措施是提高预后提高存活率的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以我院2014年1月至2017年1月收治的30例消化道穿孔患儿为研究对象，回顾性分析所有患儿的临床资料。其中男童22例，女童8例，发病时间距离就诊时间分布如下：24 h内11例，24～48 h 14例，48 h以上5例。

1.2 方法：回顾性分析所有患儿的病例资料，探讨患儿消化道穿孔部位及原因和治疗、护理方法。

2 结 果

2.1 消化道穿孔部位：30例消化道穿孔新生儿，7例胃穿孔，1例十二指肠穿孔，14例空回肠，7例结肠穿孔，1例不详，分别占比23.33%、3.33%、46.67%、23.33%、3.33%。

2.2 消化道穿孔原因：对患儿消化道穿孔原因进行分析，发现导致新生儿消化道穿孔的原因有很多，其中最主要因素如下，13例为胎粪性腹膜炎引起、4例为特发性消化道穿孔、梗阻性穿孔7例（包括先天性巨结肠穿孔4例、先天锁肛穿孔1例、肠旋转不良穿孔2例）、原发性胃穿孔6例。

2.3 治疗结果：30例患儿，仅1例死亡，病死率3.33%，24例患儿术后出院，其余患儿术后持续治疗后转入院外治疗。

3 讨 论

3.1 新生儿消化道穿孔的概念：新生儿消化道穿孔可发生于新生儿消化道任何部位，临床中以胃穿孔、空回肠为主，占比可在60%左右[3]。新生儿消化道穿孔可在炎症因素、远端梗阻、医源性问题以及特发性、原发性疾病的影响下诱发。新生儿消化道穿孔的根本原因尚不明确，推测和围生期护理有关[4]。临床中认为围生期缺氧、窒息、休克等都是新生儿消化道穿孔的高危因素。另有研究表明[5]，发生消化道穿孔的新生儿大多属于产程较长或在分娩过程中发生过窒息的新生儿。但是根据临床调查统计，分娩时护理不当也是导致新生儿消化道穿孔的重要原因，即医源性消化道穿孔，新生儿肠壁组织脆弱，灌肠、测肛温时的不当操作可能导致机械性的消化道损伤引起穿孔，但综合来说这种医源性新生儿消化道穿孔的发生率相对较低。

3.2 新生儿消化道穿孔的诊断

3.2.1 临床症状：几乎所有消化道穿孔患儿都会出现腹胀症状，这与穿孔后出血、血肿有关，80%以上患儿可出现呕吐症状，其次新生儿不明原因哭闹也可作为患儿存在异常的重要参考。此外，呼吸困难、发热也是消化道穿孔后的重要临床症状[6]。在本组研究中，30例患儿均为可见腹胀，21例有呕吐症状，均有不同程度的发热和呼吸困难。同时大部分患儿伴有其他合并症，如肺炎、中毒性休克、肠音减弱、肺肝临界消失等。

3.2.2 X线检查：新生儿发生消化道穿孔后X线平片检查中可见以下几种病理性改变：①出去胎粪性腹膜炎导致穿孔外，本组研究中其他患儿均可见气腹。②胃穿孔患儿均可见胃泡消失。③本组研究中13例胎粪性腹膜炎患儿均可见腹部钙化斑。X线诊断中有以下表现：①膈下有游离气体，少量时为新月形透光区，大量时则为宽大的气体透光区。②患儿取仰卧位时，可见腹腔中间有卵圆形气体透光区，为足球状或橄榄球状。③X线平片中可见倒V形的索状软组织密度影。④X线中可见肝脏边缘显影征。

3.2.3 穿刺检查：它是最简单也是最直接的新生儿消化道穿孔诊断方法，抽取消化道液，根据液的组成判断是否存在消化道穿孔。穿刺过程中需注意产抽取消化道液的速度，避免造成患儿消化道气压迅速下降而加重症状引起休克。

3.2.4 和其他病症的鉴别：病史中有呕吐、腹胀、呼吸困难等征时，很可能与消化道穿孔症状相吻合。新生儿腹胀发生后，膈肌运动能力受限，会在短时间内发生呼吸困难，此时应当立即判断患儿是否存在腹膜炎特征性改变，同时确定是否存在腹部高度膨隆、腹壁水肿、肺肝界消失、肠音减弱（消失）等，若在呕吐、腹胀、呼吸苦难等征基础上同时存在其他症状而又可排除单纯腹膜炎特征改变时，基本可确诊为消化道穿孔。

3.3 新生儿消化道穿孔的治疗：在确定新生儿消化道穿孔部位、类型和原因后即应采取积极有效的针对性手段进行治疗，治疗原发性疾病的同时修复穿孔消化道。需要注意，手术应当是越早越好，尽量不要滞留超过4～6 h，否则新生儿可能面临器官衰竭、神经功能受损的威胁。在治疗过程中，还要做好呼吸管理、酸中毒和休克预防、肾脏保护、腹腔冲洗等工作。

3.3.1 酸中毒和休克预防：新生儿免疫功能不成熟，但腹膜术吸收能力极强，很容易在消化道穿孔后被霉菌、毒素侵入血液，而引起血管通透性增强，血细胞大量游离出血管，使体循环血液量减少，进而引起酸中毒和缺血性休克症状。因此治疗时，应密切关注患儿体征变化，一旦患儿存在酸中毒和休克特征，则立即扩充血容，纠正代谢性酸中毒症状，避免患儿肝脏超负荷引起器官衰竭或组织坏死。

3.3.2 呼吸管理：在新生儿消化道临床中，呼吸管理会对预后产生直接影响。如果患者持续发绀、呼吸困难、低血氧，在气腹的影响下，膈运动能力严重受限，体内气体交换不足，会在短时间内出现全身性的供氧不足，致使预后变差。因此临床中应强化呼吸管理，除负压吸氧外，还应注意应对动脉末梢痉挛、微血栓的形成，确保患儿气体交换的有效进行。

3.3.3 肾脏保护：新生儿肾脏功能远不比成人，消化道穿孔后，血容降低，肾脏功能会受到影响，当功血严重不足时，会在短时间内发生肾脏衰竭，这也是新生儿消化道出血死亡的重要原因。当尿量＜0.5 mL/（kg·h）时则可认定为无尿，此时需密切监测患儿血钾、尿素氮水平，并进行手术和急救准备，安排4～6 h内进行手术治疗。

3.3.4 腹腔冲洗：新生儿消化道穿孔超过2 h后，其血液中即有可能监测到细菌，这意味着当细菌毒素侵入新生儿消化道2 h，就会对血液成分产生影响，并将损害扩散到全身，那么就意味着在新生儿消化道穿孔临床中除了积极应对原发性疾病外，还应在治疗过程中做好腹腔冲洗工作，保证细菌、毒素在新生儿消化道内滞留时间不超过2 h。通常使用生理盐水进行腹腔灌注和冲洗即可，频率保持在2 h以内。