《黄帝内经》“女子不月”之论探析❋

李玉玲，谈 勇

(南京中医药大学附属医院，南京 210029)

“女子不月”首载于《内经》，为妇科月经病中的常见病之一，困扰并影响着许多女性。女子不月指的是妇女发生月经后期、闭经的一类疾病，又名“经闭”“血枯”“月事不来”“经水断绝”等。

《内经》论及妇产科内容的条文达30多条，其中有7条有关于“女子不月”。可见“女子不月”为《内经》重点论述之妇科疾病，具有重要的研究价值，深入探究其学术特色，继承发展其精华具有重要意义。现通过分析相关条文总结其病机及治疗特色如下。

1 病因病机

1.1 肾虚为致病关键

《素问·上古天真论篇》曰：“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七，任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也 (本文《内经》原文均引自北京线装书局出版社,2009年版《内经》)。”本条所论为女子14岁左右，当天癸至，任通脉盛，月经才能按时来潮。天癸由肾精所化、肾气所生，只有在肾气发育充盛的基础上, 才能使天癸盈泌，在冲任盛畅条件下，月事以时下。肾主生长发育与生殖,故肾气的盛衰为月经病的先决条件，亦是后世“经水出诸肾”的来源。再如《灵枢·邪气脏腑病形》：“肾脉……微涩为不月。”关于“肾脉虚”，早在《脉经·平人迎神门气口前后脉第二》中曰：“左手尺中神门以后脉阴实者，足少阴经也。[1]”左手尺脉沉取无力者，乃肾气虚弱、气血不足流走不畅之象，故肾气不足、肾阴亏损主月事不来。综上“女子不月”的病机以肾虚为本，肾阴亏损或肾阳不振以致天癸不至，月事不来。

1.2 气血关系失常为直接因素

1.2.1 气血亏虚 《素问·腹中论篇》：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名为何？何以得之？岐伯曰：病名血枯。 此得之年少时, 有所大脱血, 若醉入房中, 气竭肝伤, 故月事衰少不来也。”吴仪洛在《成方切用·内经方》中对本条文解释为：“血枯者,月水断绝也。致此之由,其源有二：一则以少时有所大脱血,如胎产既多及崩淋吐衄之类皆是也。一则以醉后行房,血盛而热,因而纵肆,则阴精尽泄,精去则气去,故中气竭也……而终必至于血枯，则月事衰少不来也。[2]”综上得出，若气血皆枯、血海空虚、无血可下则月事衰少不来也。

1.2.2 气滞血瘀 《素问·评热病论篇》：“月事不来者, 胞脉闭也”《灵枢·水胀》：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻……月事不以时下。”这2条文说明“女子不月”病机除虚证外尚有实邪阻滞，若经期产后余血不净或摄生不当，邪入胞宫，气血失和，久致血瘀，或因素体肥胖，恣食膏粱厚味，聚湿成痰，寒凝瘀血内结或痰浊内阻，蕴结胞宫，胞脉阻闭, 气血不通，因而月事不来。

1.3 涉及心、肝、脾

1.3.1 心脾受损 《素问·阴阳别论篇》：“二阳之病发心脾, 有不得隐曲, 女子不月。”对于本条后世诸多医家持有不同见解，现就多数医家所认同的注解解释此条文。王冰《重广补注黄帝内经素问》注：“二阳,谓阳明大肠及胃之脉也。隐曲,谓隐蔽委曲之事也。夫肠胃发病,心脾受之,心受之则血不流,脾受之则味不化，血不流故女子不月。[3]”认为阳明胃肠发病,可以影响心脾。由于心主血,脾主运化,心脾受损,气血化源匮乏，不能充盈血海，故女子不月。

1.3.2 心气不通 《素问·评热病论篇》指出：“胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通， 故月事不来也。”心为君主之官,内藏神明,又主血脉，心气有推动血液在经脉内运行的作用，心又通过胞脉与胞宫相通。心气下降,胞脉通畅,子宫开放,行泻的作用，月经按时来潮。反之心气闭郁, 心血不得下通，则月事不来。正如《女科经纶》所云：“女子不月，血滞病也。原其本，则得之心气不通，故不治其血而治其心可也。[4]” 也是国医大师夏桂成“心-肾-子宫轴学说”及“重在调心”学术思想的理论基础。

1.3.3 肝气郁结 《灵枢·行针》曰：“多阴者多怒”，指女子易情绪激动，动怒伤肝。再如《素问·腹中论篇》所说：“若醉入房中, 气竭肝伤, 故月事衰少不来也。”分析这两条内容得出，若情志不遂或醉以入房，肝肾损伤，影响肝之疏泄，肝郁气滞，气血不畅，阻滞冲任，阴血无以下注则成闭经。正如《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》所云：“妇人……天癸既行，皆从厥阴论之[5]”，亦是强调于女子而言厥阴之重要性。女子以肝为先天，肝主疏泄，肝主藏血，肝藏血与疏泄功能影响着胞宫的藏泻功能，若肝之疏泄与藏血功能失常必致月经病的发生。

1.4 自然界变化对经水的影响

1.4.1 经水与月之盈亏相应 《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积……至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去。”可见，人体气血与月之盈亏相应。然经水为血所化，而气血具有互根互用关系，故气血是月经形成的重要基础，因此女子月事与月之盈亏变化亦相关。后世医家李时珍在《本草纲目》指出：“女子阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符。[6]”

1.4.2 经水与季令时候 《素问·离合真邪论篇》曰：“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢；卒风暴起，则经水波涌而陇起。”本条说明自然界气候变化对人体经脉气血的影响。再如《素问·八正神明论篇》所云：“天温日明，则人血淖液而卫气浮， 故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”分析这2条内容得出，气血变化与自然界气候变化密切相关，而气血亦为妇女月经的重要物质基础，可见风热寒暑对妇女月经诸疾影响甚大。故寒冬季节、经水凝泣之时，易发闭经、痛经之类疾病。

2 治疗特色

2.1 记载妇产科史上第一首方剂

有医家称《内经》为无方之书，但如陆懋修在《内经运气病释·司天在泉胜复补泻合表》中所说:“人谓《素问》为无方之书, 余谓《素问》即有方之始。[7]”虽然《内经》只载有十二三个方剂，关于记载“女子不月”的方剂只有1个(四乌贼骨一藘茹丸)，却为我们今后临床治疗该病奠定了基础。此方是妇产科史上第一首方剂，原文为《素问·腹中论篇》记载：“帝曰：治之奈何? 复以何术? 岐伯曰：以四乌鲗骨一藘茹，二物并合之, 丸以雀卵, 大如小豆, 以五丸为后饭, 饮以鲍鱼汁, 利肠中及伤肝也。”方中乌贼骨为君以补肾固涩；藘茹(现用茜草)以散恶血，又能生血通经。因血虚日久，血少则运行欠畅，故不宜一味大补，应先祛其瘀，继养其正，瘀祛则新血生。正如后世医家唐宗海《血证论·男女异同论》中云：“抑思瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血已生，新血生则瘀血自去。[8]”本方补肾养血活血的治疗思路对现妇产科疾病的临床治疗具有重要的指导意义，开创了补肾活血法的先河。

2.2 重视天人相应

重视天人相应理念，强调四时养生为《内经》的治疗特色之一。自然界有春生、夏长、 秋收、冬藏四时气候的正常转变，结合《素问·宝命全形论篇》的“人以天地之气生，四时之法成”以及《素问·四气调神大论篇》：“夫四时阴阳者，万物之根本也”两段条文，得出夫人者应顺应四时之变化而摄生养身，即春温以生之，夏热以长之，秋凉以收之，冬寒以藏之。

在经水与月之盈亏相应理论基础之上，《素问·八正神明论篇》提出：“月生无泻，月满无补……

得时而调之”的治疗原则。月生无泻是指经后月空血海空虚，乃为肾气渐蓄精血得育之期，治宜益阴填精，不可妄泄，以免致虚；月满无补是指妇人之经水，期月而满，行经血海满盈而溢下，冲任气血变化急骤，治宜活血调经，不可蛮补，以免实实。可见《内经》早已提出应按照月经周期之不同分而论治，本条亦为后世“调周法”的创立奠定了理论基础。

天人相应为《内经》重要的养生理念，在此不一一赘述，总之临证治疗该病之时应遵循月之盈亏、时令季节的不同分而论治，月经才能按时满溢。

3 结语

纵观《内经》有关“女子不月”的条文，得出其病机以肾虚为致病关键，以气血关系失常为其病变直接因素，同时涉及心、肝、脾等脏腑。《内经》记载了妇产科史上第一首方剂，强调了顺四时、适寒暑、月生无泻、月满无补的天人相应的治疗特色，其有关闭经的详细论述为后世医家辨治该病奠定了理论基础，具有深远的研究价值及临床指导意义。