“伤寒有五”涵义新释

张玉萱，田 露

(天津中医药大学，天津 300193)

“伤寒有五”出自《难经·五十八难》[1]：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，是在《素问·热论篇》“今夫热病者，皆伤寒之类”的基础上加以阐扬与发展，是对外感病最早的分类认识，为后世伤寒学说与温病学说的发展奠定了基础，对历代医家理论思维和医理研究有着广泛而深远的影响，但由于成书年代久远，注家众多，对此处的理解多有不明。

1 历代注家对“伤寒有五”理解的不足之处

1.1 从时间发病角度理解“伤寒有五”

《难经集注》[2]：“自霜降至春分，伤于风冷即病者，谓之伤寒。其冬时受得寒气，至春又中春风而病者，谓之温病。其至夏发者，多热病。”然此处未提及中风与湿温的时间界限，临床上发病不惟局限于时间，亦关乎机体状态和病邪类型等因素，以时间划分五者不但在理论上无法自圆其说，更与临床实践相去甚远，不足取法。

1.2 从病因病机角度阐释“伤寒有五”

徐大椿[3]将温病与中风、伤寒并列而论，均在太阳而发。但又言“中而即病为伤寒，不即病者为温病、暑病”，始终未提及热病的病因病机，如此划分虽可反映疾病本质且切于实际，但分类散乱，流散无穷，失于对疾病的宏观把控，不利于学者区分和把握。

1.3 从症状特点角度分析“伤寒有五”

《难经本义》[4]：“纪氏曰，汗出恶风者，谓之伤风。无汗恶寒者，谓之伤寒。一身尽疼，不可转侧者，谓之湿温。”以症状划分疾病临床虽易掌握，但存在以下问题：一则同一疾病症状变化诸多，二则不同疾病的非典型症状常有相似。

综上，历代注家从不同角度阐释“伤寒有五”，但都存在未尽之处，给后学带来理解上的困惑。当代学者研究[5-6]皆关注“伤寒”广义与狭义之分，而略于对“伤寒有五”的疾病分类探寻，为何将此五者并列而论不得而知，还原“伤寒有五”的原意应结合内难时代特点加以分析。

2 “伤寒有五”理论溯源

2.1 以五计数的中国传统分类法渊源

中国传统分类法惯以五划分事物，最具代表性的就是中国古代哲学中五行——木火土金水。五行作为中华文明有机而重要的组成部分，对中国历史文化的影响极其深远。据考证[7]，五行思想可追溯至殷商末季。起初五行仅指地之五行，见于《尚书·洪范》[8]：“惟十有三祀，王访于箕子……箕子乃言曰……初一曰五行……一、五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。”到春秋战国时期，随着人们生产生活的不断探索，进一步发现了更多关于天与人的五行规律，五行思想得到空前发展，于是出现了五材、五常、五星、五官、五德的描述，且被广泛应用于天文、历法、农业、政治以及中医学。一般认为《难经》成书不晚于东汉，此时中医五行学说早已具备完善体系，成为后世研究不可回避的问题。近年有不少学者[9]使用西方科学的耗散结构以阐释五行的本质，发现维持耗散结构必须具有五大因素。而人体也符合耗散结构的特征，中国古代医家利用五行来描述生理状态的五脏生克协调，一旦有悖于此规律则出现五脏失调的病理状态，甚至生命完结。因此，以五计数的中国传统分类法不只是文化习惯，也是科学产物。

2.2 《内经》中五行与外感病邪的对应关系

早在《内经》时期，古代医家就将六气(寒暑燥湿风火)与五行(木火土金水)相联系。《素问·五运行大论篇》就明确将二者相对应：“东方生风，风生木……在脏为肝；南方生热，热生火……在脏为心；中央生湿，湿生土……在脏为脾；西方生燥，燥生金……在脏为肺；北方生寒，寒生水……在脏为肾。”《素问·天元纪大论篇》论述上下相召：“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。木火土金水火，地之阴阳也，生长化收藏下应之。”自然界平和之气一旦“阴阳相错，而变由生”则变为淫邪侵袭人体，此处可见外感邪气与五行具有明确的对应关系。

2.3 关于《难经》中的“五”

“伤寒有五”既然出自《难经》，确有必要对难经中的“五”进行梳理，得出《难经》正文中有关“五”的含义有以下两类：简单计数为五尺、五升、五合、五寸、五丈、五至、五泄、五六、十五、五百，五行相关的分类为五脏、五积、五色、五味、五音、五邪。

“五”作为数名，五行思想对其赋予了深刻的内涵，《难经》也不例外。如《难经·四十九难》中提出“五邪”，将中风对应肝、伤暑对应心、饮食劳倦对应脾、伤寒对应肺、中湿对应肾。此“五邪”包括内伤与外感邪气，亦将其与五脏(行)相对应，而“伤寒有五”出现在《难经·五十八难》专指外感疾病。又中风、伤寒、伤暑、中湿与“伤寒有五”中的中风、伤寒、热病、湿温确有可参之处。由此可见，难经按照以五计数的分类方法，且将五邪与五脏直接对应。

综上而述，“伤寒有五”系以五计数的五行理论分类法的产物，其分类思想源于朴素的五行思想。“伤寒有五”所列举的“有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，就是木、水、土、火、金五行为病。

3 “伤寒有五”与五行的对应关系

3.1 中风——肝木为病

中风即感受风邪所致疾病。风在五行中属木，《素问·天元纪大论篇》“厥阴之上，风气主之。”《难经正义》[10]：“风在六气，属厥阴肝木，厥阴主营血，血虚则招外风。”肝藏血，营血不足则腠理失养，毛窍疏松，内外感召，易受风邪侵袭，恰恰符合太阳中风表虚证的病机特点。

3.2 伤寒——肾水为病

伤寒即感受寒邪所致疾病。依据《素问·五运行大论篇》的对应关系，将伤寒与肾水相应。《难经正义》提及：“寒者，太阳之本气也。太阳之阳。发于至阴，而充于皮毛，是皮毛一层，卫所居也，卫阳虚，招外寒。”寒发于至阴，故得寒的本质来源于至阴。《素问·解精微论篇》曰：“至阴者，肾之精也。”《素问·天元纪大论篇》曰：“在天为寒，在地为水”，则寒从肾水而来无疑。后世张仲景创太少两感之麻黄附子甘草汤证，亦循此法。

3.3 湿温——脾(胃)土为病

湿温即感受湿邪、温邪所致疾病。世人皆知水液运化赖于后天脾土运化，运化不利则生湿浊。中焦脾胃在《素问·太阴阳明论篇》中的论述是“太阴阳明为表里”，“阴阳异位，更虚更实”，脾为脏易虚，胃为腑易实。素体阳热胃气盛者，脾湿易与胃中郁热相合化生湿温。似后世温病学派中暑温、湿温、暑湿类疾病。

3.4 热病——心火为病

热病即感受热邪所致疾病。五行之中火为热，五脏之中心属火。《难经集注》：“热病……浮之而滑者，轻手按之而滑，是心伤热脉也(按心热二字当互易)。”伤寒学派之阳明热盛必见脉象洪大，温病学派之热入营血、扰及心神均不离心火。

3.5 温病——肺金为病

温病即感受温邪所致疾病。自古温病与热病如何区分众说纷纭，若以五行分类的思想看，排除上述4项温病与肺金正好相对，这与后世《温病条辨》中“太阴温病”“太阴风温”的手太阴肺经同理。《温热论》更加明确提出“温邪上受，首先犯肺”的观点[11]。

“伤寒有五”的五行分类方法昭明于世，并非凭空而论，其源自内难时代古人对自然及人体的认知。通过该分类方法不仅将后世医家的诸多见解有机统一，也对临床外感病的诊治理论提供了新思路。因此，研究经典溯古之法一以贯之，切不能用后世的概念生搬硬套，这样才能对中医有更客观准确的认识。