对妊娠高血压疾病产妇分娩中行硬膜外自控镇痛的疗效比较

俞菊红，余叶挺

(诸暨市中医医院，浙江 诸暨 311800)

妊娠高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy，PIH)是妇女妊娠期间的一种并发症。调查统计显示，妊娠高血压疾病是威胁母婴健康，导致孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一[1]。轻度妊娠期高血压疾病孕妇临床表现为血压轻度升高，可能伴有蛋白尿或轻度水肿。研究显示无痛分娩不仅能降低妊娠期高血压产妇分娩疼痛，而且可规避分娩风险[2-3]。目前临床上有长效酰胺类局麻和阿片类两种分娩镇痛常用药，代表药物为罗哌卡因和舒芬太尼[4]。两类药物单独用药的镇痛效果显著，而联合用药不仅能增加镇痛效果，降低各类药物用药量，而且药物起效时间明显缩短。随着椎管内麻醉技术的发展，患者硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)成为椎管内分娩镇痛常用给药方式。本文分析了椎管内不同浓度舒芬太尼联合罗哌卡因PCEA对妊娠期高血压产妇镇痛效果、产程血压控制及妊娠结局的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2011年1月至2014年1月在诸暨市中医医院分娩的120例PCEA的妊娠期高血压产妇作为研究对象，根据椎管内舒芬太尼浓度的不同分为A组(0.1%罗哌卡因+0.3μg/mL舒芬太尼)、B组(0.1%罗哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼)和C组(0.1%罗哌卡因+0.7μg/mL舒芬太尼)，每组各40例。纳入标准：符合第9版《妇产科学》中妊娠期高血压诊断标准，即孕20周后血压升高、收缩压≥140mm/Hg和或舒张压≥90mm/Hg，于产后12周内恢复正常，尿蛋白(-)；单胎头位；产程进入活跃期；宫口开>3cm。排除标准：硬膜外禁忌症者；对麻醉药物过敏者；合并重要脏器疾病者；合并血液系统疾病者。

1.2方法

在麻醉过程前，分别对三组患者的心率(heart rate，HR)、血压(blood pressure，BP)等生命体征进行监测，开放静脉通路。宫口开至2～3cm时进行硬膜外穿刺置管，并选择L2～L3为穿刺点，向头侧的硬膜外置入导管。注入3～5mL试验剂量的0.1%利多卡因后，观察5min后确认患者无毒性反应反应出现，患者取平卧位接入镇痛泵。A组患者给予0.1%罗哌卡因+0.3μg/mL舒芬太尼，B组患者给予0.1%罗哌卡因+ 0.5μg/mL舒芬太尼，C组给予0.1%罗哌卡因+0.7μg/mL舒芬太尼，10mL做为镇痛剂首剂量，效果显示良好后，为患者连接自控泵，速度设置为5ml/L。待胎儿娩出后2h，产妇离开产房前将硬膜外导管拔出，结束分娩镇痛。

1.3观察指标

①疼痛评价标准：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对患者T0(入室时)和T1时刻(镇痛30min后)的疼痛程度进行评价，长度为10cm的横线，一端为0分，一端为10分，让患者根据自我感觉在横线上进行标记，分值越靠近10分端表明疼痛越严重；②生命体征：分别记录三组患者T1和T2(分娩后)时刻的HR及平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)；③妊娠结局：产妇结局包括宫内感染、早产、羊水污染；新生儿结局包括胎儿宫内窘迫、新生儿感染；④不良反应：双下肢麻木、恶心、呕吐、瘙痒。

1.4统计学方法

2结果

2.1三组产妇一般资料比较

三组产妇年龄、分娩时身体质量指数(body mass index，BMI)和孕周比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

组别例数(n)年龄(岁)分娩时BMI(kg/m2)孕周(周)A组4026.93±4.2528.13±8.3439.43±1.24B组4026.41±4.5327.83±9.6739.20±1.31C组4027.16±4.0528.01±7.2839.53±1.18F0.320 0.210 0.740 P0.7250.8120.480

2.2三组产妇镇痛效果比较

三组产妇T0时刻的VAS评分比较无显著性差异(P>0.05)，T1时刻VAS评分、镇痛起效时间和镇痛维持时间比较均有显著性差异(均P<0.05)，进一步每两组之间比较结果发现，B组T1时刻的VAS评分、镇痛起效时间均显著低于A组和C组(t值分别为7.064、9.443、6.457、8.145，均P<0.05)，镇痛维持时间均显著长于A组和C组(t值分别为6.237、5.587，均P<0.05)，A组和C组上述指标比较均无显著性差异(t值分别为1.608、1.125、1.003，均P>0.05)，见表2。

2.3三组产妇HR及产程血压控制情况比较

三组产妇T1和T2时刻的HR和MAP比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表3。

2.4三组产妇妊娠结局和新生儿结局比较

三组产妇宫内感染、早产、羊水污染比较均无显著性差异(P>0.05)，新生儿感染比较均无显著性差异(P>0.05)，三组间胎儿宫内窘迫发生率有显著性差异(P<0.05)，A组最高，见表4。

2.5三组产妇不良反应比较

三组产妇不良反应率比较无显著性差异(P>0.05)，见表5。

表2 三组产妇镇痛效果比较

注：▲为A组与B组比较，P<0.05；★为B组与C组比较，P<0.05。

表3 三组产妇HR及产程血压比较

表4 三组产妇妊娠结局比较[n(%)]

注：▲为Fisher确切概率法检验。

表5 三组产妇不良反应比较[n(%)]

3讨论

3.1无痛分娩在妊娠高血压疾病中的应用

妊娠高血压疾病是威胁围产儿及产妇生命安全的严重妊娠期并发症，孕妇表现为血压升高，或分娩过程中血压显著波动[5]。因此，应时刻关注妊娠高血压产妇分娩过程中的脉搏及血压波动。此外分娩期间的疼痛可使产妇继发各种生理变化，使产妇产生不良负性情绪，引起激素水平异常，引起血压升高，威胁胎儿健康。随着技术的快速发展，无痛分娩受到多数产妇的认可，尤其是不适于自然分娩的妊高症患者。

3.2硬膜外自控镇痛在无痛分娩中的应用

PCEA是近年来临床上出现的一种新型分娩镇痛方式，因起效快、镇痛效果满意度高、产妇可自行给药、操作简单等优势被广大要求分娩镇痛的产妇接受。PCEA可供选择的麻醉药物种类较多，大体分为长效酰胺类局麻和阿片类两种，其各自的代表药物为罗哌卡因和舒芬太尼。舒芬太尼可对血浆蛋白与血脑屏障结合的过程起到推动作用，罗哌卡因可有效阻滞感觉神经，又不对运动神经造成干扰，因此该药物对胎儿的不良影响较小[6]。有关研究发现，舒芬太尼联合罗哌卡因用于妊娠高血压疾病分娩镇痛的效果显著，且不良反应发生率低，患者满意度高[7]。

3.3椎管内不同浓度舒芬太尼联合罗哌卡因PCEA对妊娠高血压疾病的效果

本文分析了椎管内不同浓度舒芬太尼联合罗哌卡因PCEA对妊娠期高血压产妇镇痛效果、产程血压控制及妊娠结局的影响，采用VAS评价产妇分娩疼痛程度，研究结果显示，0.1%罗哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼产妇镇痛30min后，VAS评分明显低于浓度为0.1%罗哌卡因+0.3μg/mL舒芬太尼和0.1%罗哌卡因+0.7μg/mL舒芬太尼产妇，且产妇的镇痛起效时间短，镇痛持续时间延长(P<0.05)。该结果表明，0.5μg/mL舒芬太尼配合罗哌卡因可显著提高妊高症产妇的镇痛效果，缩短镇痛起效时间的同时，延长镇痛持续时间，这与国内外研究结果相似[8-9]。可有效抑制产妇疼痛，这主要由于运用PCEA方式镇痛的妊娠期高血压患者可根据自身疼痛程度，进行麻醉剂量的控制。

三种不同药物配合浓度的产妇镇痛30min后及分娩后时刻的HR和MAP无显著差异(P>0.05)，不同浓度的舒芬太尼配合罗哌卡因在妊高症患者的分娩镇痛中，均可很好的控制心率及血压。但不同的是，分析不同浓度舒芬太尼患者不良反应情况显示，本研究采用低浓度罗哌卡因(0.1%)降低了中枢系统和心脏毒性，该药用量符合罗哌卡因最佳用药量相关文献研究报道。本文研究结果显示，舒芬太尼与罗哌卡因混合用药时也有最佳用药浓度，0.1%罗哌卡因+ 0.5μg/mL舒芬太尼患者的总不良反应发生率(5.00%)最低，有研究指出，产妇在头晕呕吐和皮肤瘙痒等方面的不良反应与阿片类药物的剂量有关[10]。

妊娠期高血压产妇易出现宫内感染、早产、羊水污染及胎儿窘迫、新生儿感染等新生儿结局。分析结果显示，0.5μg/mL舒芬太尼配合罗哌卡因PCEA镇痛的产妇，未出现宫内感染、羊水污染及胎儿窘迫，且早产率和新生儿感染率较低，这主要归因于上述分析的0.5μg/mL舒芬太尼配合罗哌卡因PCEA良好的镇痛效果及较低的不良反应，此结果与临床实践结果相一致。

总之，妊娠期高血压产妇运用0.1%罗哌卡因+ 0.5μg/mL舒芬太尼PCEA镇痛效果显著，对妊娠结局影响小，不良反应少，临床应用价值高。