后踝骨折的治疗与研究进展

廖明新 王岩

在所有的踝关节骨折中，后踝骨折的发病率为7%～44%[1-3]。临床上单独后踝骨折并不常见，往往伴有内、外踝骨折和(或)下胫腓联合损伤[4-5]。近年来，国内外学者先后对后踝骨折进行了大量的研究，进一步阐述了后踝骨折的CT分型、手术治疗指征、固定方式及预后。后踝骨折形态多样，目前治疗方案存在较多争议，预后差异较大。本研究通过分析既往后踝骨折生物力学及临床研究结果，围绕后踝骨折的形态学特点与分型、手术相关因素、手术入路及内固定方式、预后进行综述，以期提高对后踝骨折的认识，减少术后并发症，改善预后。

一、后踝骨折的形态学特点与分型

早期后踝仅指Volkmann结节，现多泛指胫骨远端后缘。后踝较胫骨远端前缘更向远端延伸，因此胫骨远端关节面存在轻度的前倾，前倾角为81°±3°。早期多通过X线片来了解后踝骨折的病理解剖和形态学特点，但X线片能够提供的信息较少，无法精确地反映后踝骨折的形态学特点，对后踝骨折治疗的指导意义较小[6-8]。随着CT平扫及三维重建CT在临床的广泛应用，后踝骨折的形态学特点逐渐为人们所了解。已有很多学者结合各自的临床经验总结出后踝骨折的CT分型系统，对后踝骨折临床治疗方案的选择提供了指导性意见[9-15]。

随着影像技术的不断发展，后踝骨折的术前评估从X线检查逐渐转向更加精确的CT检查。后踝的CT分型也逐渐被广大临床医生所接受并在临床实践中应用。无论是术前制定治疗方案，还是术后评估临床疗效，临床医生都更倾向于参考踝关节CT扫描及三维重建影像资料[8-9，17，20-22]。

二、后踝骨折手术治疗的相关因素

尽管目前关于后踝骨折的病理形态及发生机制的临床研究及生物力学研究较多，但是后踝骨折的手术治疗指征仍存在争议[8，17，21，23-27]。目前，被大多数的临床医生所接受的后踝骨折的手术指征为踝关节侧位X线片上骨折块的大小超过胫骨穹隆的25%，移位超过2 mm，踝关节不稳定，距骨向近端、后方脱位[2，21，23-26，28-31]。

之所以将25%作为是否进行手术治疗的参考值，是基于一些基础与临床研究的结果[30，32-35]。早期研究发现，当后踝关节面减少25%以上，胫距关节的接触面积会减少4%～35%，且随着后踝骨折块面积的增大，胫距关节的接触面积不断减少[33]。小的后踝骨折块(面积<25%)即使没有得到复位，移位超过2 mm，踝关节的生物力学机制仍不会改变，也不会影响后期踝关节的功能[35]。De Vries等[30]对后踝骨折块面积超过胫骨穹隆25%的患者进行手术治疗，并与非手术治疗的患者(面积<25%)进行比较。平均随访13年，发现2组的踝关节功能差异无统计学意义。然而，也有学者指出小的后踝骨折块也需要积极的固定，因为小的后踝骨折块也许不会导致距骨的后脱位，但是可能会导致潜在的踝关节不稳定，加速踝关节的退行性改变[2，25，36-38]；而且后踝骨折块的固定有利于下胫腓联合的稳定性[4，24，32]。Langenhuijsen等[36]建议在内、外踝骨折复位满意和固定可靠的前提下，后踝骨折累及胫骨穹隆≥10%，且移位>1 mm时，即对后踝进行解剖复位并坚强内固定，最大限度地恢复关节面的平整。

鉴于X线片的局限性，通过踝关节侧位X线片来评估后踝骨折块的大小，并不能确切反映胫骨穹隆受累范围[6，39]。随着CT扫描技术的发展，后踝骨折的病理解剖及形态学特点被大家所熟知，而基于X线片的“25%”的参考价值正在下降[8，12，17，20，25，27，40]。在选择后踝骨折的治疗方案时，后踝骨折块的大小、移位程度仅仅是众多参考指标之一。

另外一个影响后踝骨折手术治疗的因素是下胫腓联合损伤。在下胫腓联合所有韧带中，下胫腓后韧带提供的强度占42%。当后踝发生骨折时，下胫腓后韧带并不会完全撕裂[37，41]。通过复位固定后踝骨折，可恢复下胫腓联合的匹配和下胫腓后韧带的张力，从而恢复下胫腓联合的稳定性[12，16，20，37]。对于旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折病例，后踝骨折的复位固定比下胫腓联合螺钉固定更有利于恢复下胫腓联合的稳定性[37]。Levack等[20]通过复位后踝骨折间接复位下胫腓联合，发现下胫腓联合复位不良的发生率仅为10%；而采用下胫腓螺钉复位固定下胫腓联合时，下胫腓联合复位不良的发生率高达27.8%。基于上述结果，少数学者提出对于后踝骨折，只要下胫腓联合的稳定性受到影响，就需固定后踝，即使是很小的后踝骨折[35-37]。

三、后踝骨折的手术入路及固定方式

后踝骨折的手术方式主要有间接闭合复位和切开复位2种，而固定方式主要有前向后螺钉固定、后向前螺钉固定及后侧钢板固定3种。长期以来，三踝骨折的治疗，先是由内、外侧入路固定内、外踝骨折，而后踝骨折则依赖于韧带结构的间接复位，间接复位后使用前向后螺钉或后向前螺钉完成骨折块的固定[16，28-29，38，42]。间接复位经皮螺钉固定患者取仰卧位，手术操作简单，避免增加后侧切口，手术创伤小。但由于间接复位术中不能直接显露骨折部位，不能彻底清除骨折断端的血肿和碎片，导致后踝骨折的复位不良的发生率较高[16，21，23，29]；而且螺钉固定位置异常的发生率也较高[23，43]。

相比于间接闭合复位，多数骨科医生更倾向于采用切开复位内固定治疗后踝骨折[25，37，39，44-45]。在切开复位的入路中，后外侧入路是应用最广泛的入路，临床应用率高达83%[45]。后外侧入路有助于清理骨折块之间的碎片、血肿、骨痂及嵌入的骨膜或软组织等，还可在直视下复位骨折块，复位质量高，固定牢靠，临床治疗效果显著[17，20-21，38-46]。有学者对比了不同内固定方式治疗后踝骨折的效果，发现切开复位组的解剖复位(移位<1 mm)率为53.1%，间接复位组的解剖复位率仅为30.8%，且切开复位组病例的踝关节功能优于间接复位组[21]。

切开复位内固定后踝骨折术中后踝骨折块的复位大都是通过骨折块的近侧骨皮质与胫骨远端骨折面的对合情况来间接判断的，或以距骨关节面为模板，将骨折块尽量向距骨关节面推挤，使后踝与距骨紧贴来达到复位骨折块的目的；同时，术中需反复透视来评估关节面复位情况。为了能够在直视下复位关节面及进行内固定，提高后踝骨折的复位质量，有学者曾致力于这方面的研究和实践，主要的方法有：(1)踝关节镜监视下完成后踝骨折块的复位及固定[8]；(2)经踝关节后外侧入路切断下胫腓联合，游离腓骨远端并向外侧翻转，从而显露后踝并完成复位及内固定[48]；(3)通过外旋腓骨远端，暴露胫骨腓切迹和后踝，之后采用点式复位钳直视下复位后踝，前向后螺钉固定[49]。上述手术方式虽然都能够在直视下复位和固定后踝骨折块，较常规方法的复位质量更高，但仅限于独立的研究中，可能存在较多的限制和不足，因此并未到广泛推广。但在某些特定的条件下，也不失为一种好的选择。

四、影响后踝骨折预后的因素

踝关节骨折中后踝骨折是影响治疗效果的重要因素。多数研究报道，涉及后踝骨折的踝关节骨折术后患者对治疗的满意程度及预后更差[2，30，33，36]。但是也有研究指出，后踝骨折并不会影响预后[20]。后踝骨折的预后与多种因素相关，包括年龄、骨折块的大小、解剖复位、踝关节的稳定性和匹配性、关节软骨损伤程度以及下胫腓关节的稳定性[10，24-26，28-29]。其中，解剖复位是最重要的影响因素[20，29]。Drijfhout等[29]指出，胫距关节面的非解剖复位会增加踝关节骨关节炎的发生风险，即使后踝骨折块的大小仅占胫骨远端关节面的5%，若骨折块存在1～2 mm的移位，也会增加踝关节创伤性关节炎的发生率。后踝骨折块越大，踝关节创伤性关节炎的发生率越高，治疗效果越差[29]。Veltman等[45]系统分析了17篇文献768例后踝骨折病例的病历资料，平均随访44个月，发现其中16例(2%)发生创伤性踝关节炎。这一结果只是有症状的踝关节创伤性关节炎病例，仅有影像学表现而没有临床症状的病例暂未统计在内。

早期研究认为，踝关节创伤性关节炎是由于后踝骨折导致胫距关节面的减少和关节间压力的增加所致[33-34]。但有研究显示，后踝骨折并不会导致胫距关节面的减少和关节间压力的增加，而是通过改变胫距关节的接触方式，从而改变胫距关节面的应力分布[34，50]。Alonso-Rasgado等[50]发现，后踝骨折块的大小由8%增加至44%时，胫距接触面积较正常踝关节胫距接触面积大，胫距关节面的压力峰值未升高，但胫距关节接触方式发生了改变。踝关节中立位及背伸20°时，胫距接触面积增加在胫骨的前内侧；踝关节跖屈30°时，胫距接触面积增加在胫骨的内侧。因此，踝关节创伤性关节炎发生的原因不是因为后踝骨折后胫距关节面接触面积的减少和接触压力的增大，而是因为关节接触方式发生了改变。

综上所述，后踝骨折形态差异大，虽然目前存在多种分型系统，但均不能充分阐述骨折损伤机制和损伤程度，仅有部分分型对术式的选择有指导意义。后踝骨折的分型系统仍需进一步研究。后踝骨折的手术治疗，不仅要考虑骨折块的大小、移位、形态、位置，同时还需考虑踝关节及下胫腓联合的稳定性。X线片检查不能提供足够的信息以评估后踝骨折的严重程度，因此CT检查是术前评估后踝骨折的必要手段。通常对后踝骨折手术治疗的方式更倾向于后侧切开复位内固定，通过后向前螺钉或钢板固定，以尽可能地获得良好的解剖复位和坚强固定。后踝骨折的预后与多种因素相关，包括患者年龄、骨折块的大小及移位程度、是否获得解剖复位以及韧带损伤和软骨损伤情况，其中是否获得解剖复位是影响治疗效果的关键因素。