骨延长技术在手指缺损全形再造中的应用效果观察

郝丽文，陈超，王增涛

(山东大学附属省立医院，济南250021)

手指因各种原因造成的不同程度缺损，不仅影响手功能，还影响手部美观。目前，对手指Ⅲ度或以上缺损通常采用自体髂骨植骨全形再造术，但移植的髂骨经常会出现骨不连，不仅需要再次手术治疗，还会严重影响再造手指功能。因此，降低全形再造术中移植髂骨术后骨不连等并发症的发生风险成为近年研究的热点。骨延长技术是将骨骼从正常处截断，保留软组织和血供，采用特制的牵引装置固定两端，应用张力-应力法则逐步施加拉力，缓慢牵拉截断骨段，不断刺激机体成骨组织，激发骨组织再生潜能，使截骨间隙形成新骨，达到骨再生的目的。该技术已被临床广泛用于治疗四肢长骨骨缺损或骨不连，但鲜见用于手指缺损全形再造。2017年1月～2018年3月，我们观察了骨延长技术在手指缺损全形再造中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期山东大学附属省立医院收治的手指缺损患者8例。纳入标准：①因外伤所致手指缺损，手指缺损Ⅲ度及以上，残端指骨长度≥1.2 cm；②急诊行残端修整或皮瓣修复术后半年以上；③患指残端伤口愈合良好且有健康软组织覆盖；④患者有强烈手指外观和功能重建愿望。排除标准：①先天性手指缺损者；②手指缺损Ⅰ、Ⅱ度者；③急诊行残端修整或皮瓣修复术后不足半年者；④患指残端感染、骨外露、贴骨瘢痕者；⑤不愿再次接受手术者。患者均为男性，年龄16～34岁、平均25.9岁；伤指9指，其中拇指3例、示指3例、中指1例、环指1例、小指1例。本研究经山东大学附属省立医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 手术方法

所有患指一期行外固定架指骨延长术，二期行全形再造术。

1.2.1 一期外固定架指骨延长术 入院后完善相关检查，择期行外固定架指骨延长术。患指1%利多卡因指背皮下浸润麻醉，用无菌记号笔在患指拟延长指节中点做标记，将该段手指平均划分为近段和远段。用微型电钻于近段指骨基底尺背侧或桡背侧经皮旋入1枚1.2 mm螺针，沿手指纵向将外固定架最近端的针孔固定于第1枚螺钉处。顺时针或逆时针方向旋转外固定架远端螺孔，从而调整外固定架上第2个与第3个针孔间距，使第3、4针孔位于远段指骨中段。以外固定架其余3个针孔为导向，依次经皮旋入3枚1.2 mm螺针(见图1)，安置并固定外固定延长架。术中微型C臂透视，确认所旋入的螺针位于指骨体内，未进入关节，且针尖穿出对侧骨皮质约1 mm。于前述无菌记号笔标记的指背侧中点处横行切开长约1 cm皮肤，将伸肌腱向侧方拉开或沿伸肌腱中央纵行切开，纵行切开骨膜并将骨膜与指骨小心剥离，用5 mm宽微型摆锯横行切断指骨。再次微型C臂透视，确认指骨断端已完全离断，用6-0可吸收缝线逐层缝合骨膜、伸肌腱、皮肤。

术后第3天更换伤口敷料。术后1周指导患者使用外固定架延长指骨，使用“L”形扳手于外固定架远端螺孔顺时针方向旋转，使第3、4枚螺针向远端滑移，从而使远段指骨随之向远端滑移。每6 h旋转1次，每次90°，每日可延长2/3 mm，连续延长3天。第4天逆时针旋转远端螺孔，每6 h旋转1次，每次90°。第5天重复前4天旋转方法，如此反复。每周复查手指正侧位X线片，及时调整延长速度。若发现指骨断端间隙无明显絮状影出现，即为成骨过慢，可将顺时针延长速度减半，调整为每12 h旋转1次，每次90°，其他步骤不变。若发现指骨断端间隙新生骨密度接近同侧正常指骨，即为成骨过快，须将顺时针延长速度加倍，调整为每6 h旋转1次，每次180°，其他步骤不变。延长至预期长度(较健侧指短约2 cm)，外固定架停留1～2月，复查X线片，若新生骨骨密度与正常指骨接近，且按压指背新生指骨硬度与正常指骨近似，去除外固定架或行全形再造术中去除外固定架。

图1 四枚螺钉固定外固定架示意图

1.2.2 二期全形再造术 二期全形再造术于去除外固定架半年内进行，其中6指于去除外固定架同时行全形再造术、3指于去除外固定架3～6个月行全形再造术。①患指受区处理：沿手指残端冠状面横行切开残端皮肤，向近端沿手指长轴纵行延长1～2 cm。向掌侧及背侧掀起皮肤，显露指骨残端。将指骨残端用微型摆锯沿垂直横断面去除骨端，至正常骨断面。探查残端优势侧指动脉及同侧指神经至健康段。②足拇甲骨瓣设计和切取：与健侧手指对照，测量患指指骨及皮肤缺损长度、周径、指甲宽度，以此为依据，在拇趾设计足拇甲骨瓣。切开拇趾背侧皮肤，游离趾背浅静脉至适当长度后切断。将趾背皮肤自足拇长伸肌腱腱膜表面向远端游离掀至伸肌腱止点远端。切开拇趾跖侧皮肤，将拇趾腓侧动脉、神经与胫侧足趾小心分离，结扎并切断末节趾动脉弓。按手指甲宽度需要，纵行切开拇趾甲、甲床、骨膜至趾骨。用微型摆锯向胫侧倾斜约45°，沿趾甲纵切口将末节趾骨纵行切开，用微型摆锯向腓侧倾斜约45°，沿伸肌腱止点远端将末节趾骨横行部分切断至纵切口。将足拇甲骨瓣向腓侧掀起，向近端游离拇趾腓侧动脉、神经蒂至受区需要长度后切断，结扎腓侧动脉近断端。将切取的足拇甲骨瓣移植至手指受区，纵穿1.0 mm克氏针，内固定趾-指骨。术中微型C臂X线透视,趾-指骨内固定位置满意。吻合趾-指动脉、神经，将趾背浅静脉与指背浅静脉吻合。缝合皮肤时修剪手指残端多余皮肤。③供区处理：缝合拇趾背侧及腓侧延长切口。行游离髂腹股沟皮瓣修复供区创面，或用负压吸引覆盖供区创面，直至供区完全愈合。

1.3 观察指标 二期全形再造术后随访6～12个月，复查X线，观察再造手指指骨愈合、成活情况及足拇甲骨瓣供区愈合情况。

2 结果

所有全形再造手指指骨一期骨愈合，全部成活，未发生骨不连和术后血管危象。足拇甲骨瓣供区行游离髂腹股沟皮瓣修复3例，自行愈合6例。

3 讨论

目前，对于手指Ⅲ度及以上缺损多采用自体髂骨移植全形再造术，可使再造的手指外观和功能近似正常手指。但手指缺损自体髂骨植骨全形再造存在以下缺点[1～6]：移植的髂骨经常会出现骨不连，再次治疗比较困难，还会严重影响再造手指的功能；自体髂骨植骨可增加髂骨损伤；由于手指缺损较多，需要足部供区切取较多组织，供区损伤较大；需要同时施行足拇甲骨皮瓣和游离腹股沟皮瓣两个复杂手术，手术难度大，手术时间长。

骨延长技术是将骨骼从正常处截断，保留软组织和血供，采用特制的牵引装置固定两端，应用张力-应力法则逐步施加拉力，缓慢牵拉截断骨段，不断刺激机体成骨组织，激发骨组织再生潜能，使截骨间隙形成新骨，达到骨再生的目的。目前，骨延长技术已成为治疗四肢长骨缺损和骨不连最有效的方法[7～11]。之后，陆续有学者将其应用于手部掌、指骨缺损的延长[12～15]。但目前还未见用于手指全形再造的报道。

本研究所有全形再造手指指骨一期骨愈合，全部成活，未发生骨不连和术后血管危象。足拇甲骨瓣供区行游离髂腹股沟皮瓣修复3例，自行愈合6例。说明骨延长技术在手指缺损全形再造中的效果较好。我们认为，骨延长技术用于手指缺损全形再造时，将手指Ⅲ度及以上缺损变为Ⅰ、Ⅱ度缺损，减少了手指骨缺损长度；在延长指骨的同时，也延长了皮肤等软组织，二期行足拇甲骨瓣游离移植仅需切取少量拇趾组织，不需要切取大量足趾组织，减轻了足部供区创伤；由于拇趾供区创面较小，可以换药自行愈合，明显降低了手术难度。我们认为，在骨延长术中应注意保护指骨骨膜；在使用微型摆锯切断指骨过程中，要用预冷的无菌生理盐水持续冲洗锯片及指骨断端，以免在锯断指骨过程中摩擦产热影响指骨活性；术中螺针固定后，要反复多个角度透视，确保螺针穿入指骨位置理想；每周定期复查X线片，对可能出现的成骨过慢、过快等情况及时调整；鼓励患者早期活动手指关节，避免关节僵硬。但骨延长技术应用于手指缺损全形再造也存在一些缺点，如指骨延长术后，外固定架需要留置较长时间，延长了治疗时间。若术后管理不当，有发生针道感染、指骨成角或成骨不全等风险。

综上所述，我们认为骨延长技术用于手指缺损全形再造临床效果较好，值得临床推广。