基于JCI理念的医院综合目标管理指标体系的修订与效果评价

林巍，郭启勇

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004)

随着国家医药卫生体制改革的深入推进，全面推进城市公立医院改革成为医改的重要任务。公立医院改革的最终目标，是建立现代医院管理制度，要求医院切实以人民健康为中心，不断探索与之相适应的现代医院管理模式，运用先进的管理方法，通过科学合理的评价，调动医务人员的积极性，不断提高医疗服务质量和医院运行效率[1]。

中国医科大学附属盛京医院是一家集医教研于一体的三级甲等综合性医院，作为东北三省的区域医疗中心之一，多年来致力于医院管理实践研究，把综合目标管理体系作为医院管理的重要手段，在医院管理实践中学习借鉴国际公认的JCI认证标准，不断改进创新，获得良好收效。

1 综合目标管理体系相关内容

1.1 组织机构的建立

2004年，盛京医院开始建立并实施综合目标管理体系，成立由职能科室负责人及医院党总支书记共同组成的综合目标管理委员会，委员会下设医疗、科室管理、满意度调查、医德查房及绩效考核五个小组。形成医院党政领导班子直接领导、委员会总负责、各小组分管各自管辖工作内容的三级架构。

1.2 考核机制的运行

综合目标管理以医院发展战略目标为导向，集医疗质量、护理质量、保障、行政和后勤服务管理为一体，建立医院内部常态运行的标准化管理模式。该体系涵盖病房医疗质量、门诊医疗质量、护理质量、公共安全管理、医疗保险管理、预防保健管理、医院感染管理、物价管理、科室管理、工作量、公共安全管理、医德医风管理、宣传报道、满意度调查、患者投诉、表扬加分、整改反馈、科研管理和教学管理共18个方面，依据《综合目标管理细则》进行考核。除了科研管理和教学管理由于周期较长，进行年度考核外，其余16个项目实行月考核、季评比、季奖励的滚动管理方式。年末，对科研、教学等周期较长的项目增设年终一次性加分、扣分项目，并对在医疗、教学、科研或医德医风建设等方面出现重大差错的科室实行年终表彰一票否决。

1.3 体系的持续改进

综合目标管理体系将医院发展的宏观目标与科室目标、医院整体发展与员工个人发展、临床业务与科研教学工作相结合，从而实现医院医、教、研及社会服务等工作的持续协调发展。十多年来，综合目标管理指标体系是达成医院战略目标的重要手段，对医院管理起到了重要推动作用。随着社会的进步和医学模式向生物—心理—社会医学的转变，医院的任务由传统的医疗型转变为医疗预防康复型，综合目标管理体系也在随着医院目标任务的变化持续改进，不断完善[2]。同时，医院管理还要有国际视野，学习世界最好的医院管理经验。

2 JCI认证标准的相关内容

2.1 JCI认证标准介绍

1998年，美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)创建国际分支机构——美国医疗机构评审国际联合委员会(JCI)，对美国以外的医疗机构进行认证，开启了JCI认证最初阶段。JCI标准的核心理念是以病人为中心，以患者安全为关注焦点。目前启用的JCI认证第6版(2017年7月1日生效)由4大部分内容组成：参与评审的要求、以患者为中心的相关标准、医疗机构管理标准和学术型医疗中心医院标准。JCI标准目前成为国际上最广为推崇的医院服务标准和医院管理工具，代表了医院服务和医院管理的最高水平。

2.2 JCI认证标准的特点及对我国的影响

JCI的宗旨即通过医疗机构评审发现医院存在的患者安全风险，促进医疗质量的持续改进，这个持续改进仍然是以保障患者安全为目标。同时，JCI标准本身也在持续改进，从标准建立最初到现在，于2017年7月1日启用的第6版，JCI标准不断升级完善，每一版的更新既考虑到引领医疗机构质量改进和患者安全的科学发展，也总结了很多医院在使用前版过程中改进医疗服务质量和安全的经验，旨在医院创建一种安全和质量文化，推动和影响世界各国医疗机构在医院管理方面不断进步。

JCI认证于2003年进入我国，2005年原国家卫生部印发的《医院管理评价指南(试行)》和2011年版的《三级综合医院评审标准实施细则》中借鉴了JCI标准中的大量内容和理念，为中国医疗卫生行业管理提供了实践指南。因此JCI思维对中国的医院管理产生了比较深远的影响[3]。

笔者将介绍盛京医院基于JCI理念的综合目标管理评价体系的修订和效果评价，希望通过本文的研究，为公立医院在当前深化改革中探索医院管理创新之路提供一个有益的参考模式。

3 借鉴JCI理念的综合目标管理体系持续改进

3.1 一般资料

(1)门诊流程优化：回顾性选取该医院设计的追踪调查问卷中关于门诊候诊时间、缴费时间数据，选取2013年至2014年每月门诊流程优化前门诊候诊时间、缴费时间指标数据作为对照组，选取2015年至2017年各月门诊流程优化后的同质数据作为观察组进行研究。

(2)加强手卫生监测管理：选取2009年至2011年手卫生监测管理改进前的医院感染相关质量数据指标作为对照组，选取2012年至2015年手卫生监测管理改进后的同质数据作为观察组，对比研究。

(3)加强危重病种监测管理：选取2012年实施危重病种监测管理改进前急性心肌梗死患者的住院天数、住院费用等质量数据指标作为对照组，分别选取2013年和2014年加强危重病种监测管理改进后急性心肌梗死患者的同质数据指标作为对照组，进行对比研究。

3.2 统计学处理

3.2.1 门诊就诊流程优化。先对数据进行正态性检验，数据符合正态性检验(P>0.05)，采用两个独立样本的t检验，P<0.05，为差异有统计学意义。

3.2.2 加强手卫生监测管理。采用Pearsonχ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3.2.3 加强危重病种监测管理。 使用方差分析和SNK检验；P<0.05，为差异有统计学意义。

以上三种指标改进前后的对比均是采用回顾性调查方式，使用SPSS19.0统计学软件进行数据录入和统计分析。

3.3 改进措施

3.3.1 门诊就诊流程优化。JCI以患者为中心的标准中，医疗可及性及连续性(ACC)要求“门诊患者挂号流程实现标准化。”优化医院门诊就诊流程是实现JCI标准医疗可及性与连续性的重要组成部分之一。2013年以前，医院患者的门诊就诊流程为护士分诊—人工挂号窗口办卡、挂号—看诊—人工收费窗口—预约检查—检查—取报告—看诊—药局9个环节；2014年医院依托信息技术，将患者门诊就诊流程优化为5个环节，即预约挂号—现场取号、办卡—看诊、诊间交费、医生诊间查报告—检查—药局5个环节。医院大力宣传推广预约挂号，将患者预约挂号率纳入综合目标管理体系，预约挂号率没有达标的科室扣科室绩效。比照2013年就诊流程，2014年取消了分诊环节，患者可以通过医院自助服务机、官网平台、医生诊间或直接到收费窗口挂号等多种途径实现预约挂号，开拓自助服务机缴费、医生诊间交费等多种支付渠道，省去人工收费窗口排队缴费的等待时间；省去预约检查环节，患者在支付时，信息系统同时生成患者检查的具体日期。

2015年门诊就诊流程持续改进，由5个环节减少到4个环节，即手机APP当日挂号—患者看诊、APP交费—检查、APP查报告—药局4个环节。省略取号环节，利用自助机、APP、官网预约挂号，当天按预约时间直接到候诊区候诊，无需取号，不必到诊确认，信息直接进入系统的叫号队列。对于检查检验结果，通过手机APP直接推送，避免患者多次来院。

3.3.2 加强手卫生监测管理。JCI关于医疗机构管理的标准中，感染预防及控制(PCI)要求医院制定并实施全面措施，以降低患者和医务人员医疗相关感染的风险。其中手部卫生是控制院内感染的重要措施(标准PCI.5)。

在医院感染管理中，虽然影响医院感染控制与管理的因素很多，如无菌技术的使用、消毒隔离措施、抗生素的合理使用等，但是手部卫生的质量管理在控制医院感染管理方面具有重要地位。原国家卫生部于2009年12月颁布了《医务人员手部卫生规范》，使医务人员手部卫生的管理走向规范化、科学化，医院逐步开始加强手部卫生的管理。增加了洗手的相关设施配备，如感应式水龙头、烘手器、一次性擦手纸、洗手液和手消毒剂等，但是手卫生的依从率并不是很好。2012年，病房设立医院感染控制专科护士，加强对本病房医护人员手卫生的培训和宣传，对医护人员的手卫生执行情况进行提醒和督促，并将医务人员的手卫生用品消耗量纳入综合目标管理体系，提高了临床手卫生的执行率。

3.3.3 加强危重病种管理。JCI以患者为中心的标准，患者治疗(COP)中要求临床人员能够对危重患者做出正确客观的评估，以便在病情可能恶化的情况下做出正确的干预处理。

医院收治的各科危重患者，病种多、病情复杂且变化快，诊断治疗困难，死亡率高。对危重症患者进行量化评估，能够定量客观地评价某种疾病的严重程度，使医护人员迅速准确地动态评估出患者的病情，并对患者做出及时有效的救治处理，从而提高抢救成功率，提高急危重症患者的救治能力。

2012年12月起，医院对危重病种，如急性心肌梗死、急性胰腺炎、高血压病等进行质量监测，将其纳入综合目标管理体系，与科室绩效挂钩。依托网络信息化手段，建立危重患者量化评价体系，该体系能够反映出患者病情的危重程度、预测预后和医护人员工作量的大小；实行重症报卡、抢救报卡、疑难危重病例讨论制度及抢救记录检查制度；加强对死亡病例的监管。对存在严重医疗隐患的病历，反馈给科室，重新组织讨论完善，有效保障了重危患者的医疗安全和救治质量，以科学管理代替经验管理。

3.4 结果

3.4.1 门诊就诊流程优化。为了实时了解患者的需求，2013年某医院启动了追踪问卷调查的方式对患者就诊全过程进行满意度调查。采取现场面对面、不记名的调查方式对住院患者进行现场追踪调查，由医院经过培训的专业人员用平板电脑按照问卷的固定格式在病房对住院患者采取提问方式，患者回答的问题由调查人员输入电脑，提交后台进行统计。调查问卷由两部分组成：第一部分按照患者就诊流程，包括门诊就诊、住院问诊查体等相关调查共27 个因素；第二部分是开放性问题，请患者对医院服务提出意见和建议。每月调查发放问卷1 000～1 500份，由于是网络提交，保证了回收率100%。调查数据通过了统计学信度检验和效度检验，数据是有效的。

2013—2017年医院门诊量逐年增加，从329万人次增加到441万人次，而实施门诊流程优化缩短了患者的候诊时间和缴费时间(见表1)，实施前后两组别差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 门诊流程优化前后候诊时间和缴费时间比较

3.4.2 加强手卫生管理。2009—2011年为改进前数据，2012—2015年为改进后数据，比较两个阶段的医院感染发病率、医院感染例次发病率，采用Pearsonχ2检验，P<0.05，差异有统计学意义(见表2)。

表2 加强手卫生管理前后洗手液消耗量及医院感染情况

3.4.3 加强危重病种管理。以急性心肌梗死病种为例，将2012年实施危重病种监测前，急性心肌梗死患者的住院天数和住院费用指标，分别与2013年、2014年实施危重病种监测后的同质指标进行对比(见表3、表4)。单因素方差分析之后通过SNK进行两两比较，结果显示，加强危重病种监测管理前后急性心肌梗死患者的住院天数和住院费用有统计学差异(P<0.05)。

表3 加强危重病种管理前后急性心肌梗死患者相关指标

表4 急性心肌梗死患者月住院日和月住院费用对比

死亡率和一个月内再住院率是监测危重病种医疗质量和医疗安全的有效指标。加强危重病种监测管理后，在死亡率和一个月内再住院率没有增加、保证了医疗质量的前提下，降低了平均住院日、平均住院费用，提高了医院管理效率，对患者来说也减少了时间和费用负担。

4 讨论与建议

综合目标管理体系与JCI标准，前者为医院内部管理与运行指标体系，后者为第三方对医疗机构的评审体系，两者相同之处是，作为医院管理的有效手段，通过对指标体系的持续管理与监测，促进医疗质量提高、保障患者安全[4]。此外，这两个指标体系本身均可不断自我改进和提升。

盛京医院综合目标管理体系与JCI标准不同之处包括以下几项：医保管理、物价管理、工作量管理、科研管理和教学管理等符合中国医院管理实际情况的项目。JCI标准的关注内容为患者医疗安全和医院的医疗管理水平，而医保、物价、科研、教学及工作量管理不是其重要的考虑因素。

综合目标管理以目标为导向，注重结果，关注终末质量，往往忽视从源头、从过程中衡量医疗服务，容易疏忽环节质量。JCI标准对于医疗质量和患者服务均更重视基础质量和环节质量，注重痕迹管理，注重基于管理制度和流程的标准执行。

研究结果表明，在门诊量连年增加的基础上，依托信息化手段，不断优化门诊患者的就诊流程，通过完善支付体系，减少就诊中间环节，可以缩短患者的非医疗等待时间；启用门诊预约服务，分散高峰患者流量、增加低峰患者就诊量，可以合理安排医生出诊时间与精力。门诊患者就诊时的“三长一短”问题得到了较大程度的缓解。

手卫生管理是预防与控制医院感染管理中最经济有效的措施之一，同时也是简单又难以坚持执行的行为。盛京医院通过在病房设立感控专科护士，开展对医务人员的培训、督促和提醒医务人员注意手卫生，并通过将洗手液的消耗纳入综合目标管理体系与科室绩效挂钩，关注环节质量、增加主动监测管理、从而完善医院评价管理体系；对危重病种加强监测管理，建立量化评价体系，并将其纳入综合目标管理体系与科室绩效挂钩。上述措施有利于建立主动、前瞻性监测系统，完善评价机制，增加环节质量管理[5]。将JCI理念融入医院综合目标管理体系，能够改进以往基础质量和环节质量的粗线条管理，从而有利于进一步提高医院管理水平。

JCI标准所描述的保障和维护患者权益部分，所构建的医院管理模式，体现着以患者为中心的现代医院管理理念，也提示我们需要进一步转变现行医院管理理念，真正做到以人为本，从“减少医疗差错”到“减少患者伤害”。JCI标准中关于患者安全方面的标准，如对于患者跌倒的风险评估和管理、对疼痛的评估和管理等，分别有多条相应的可衡量要素，需要医院围绕“以病人为主体”建立相关管理制度和流程[6]。目前医院在病人医疗安全方面尚未建立完整的指标体系，未来应进一步健全和细化相关指标，从而不断提高医院医疗质量与医疗安全，同时提高患者就医感受。