“三点平衡”理论在县级公立医院综合改革中的应用

李松川，许瑜贤，郑向阳，黄耀生，吴孝掌

(德化县医院，福建省泉州市 362500)

县级公立医院是县域内医疗服务体系的“龙头”，连接着城市三级医疗机构和农村“三级”医疗卫生服务，是医疗卫生服务网络体系的核心[1-2]。县级公立医院改革是缓解群众“看病难、看病贵”的突破口和关键环节[3-4]，是推动医疗卫生事业不断发展的动力源泉[5]。德化县医院把握国家实施公立医院改革的契机，践行习总书记提出的“人民群众对美好生活的向往就是我们的奋斗目标”，秉承“怀德达善”的院训，根据医改的新政策和改革创新体系，结合医院的实际情况，于2012年1月份提出“三点平衡”理论，即在坚持公益性、调动积极性、保障可持续性的前提下，实行医院管理制度、服务品质、服务流程改革、人事制度改革、绩效考核、医保支付改革等一系列举措，进行资源配置组合优化，以达到“患方、政府及社会、医院与职工”三方的利益最大化，实现“三方”共赢。2012—2017年5年间的改革取得了一定成效。

1 改革的主要策略

1.1 基于医疗质量、服务品质、医德医风提升的改革

医疗质量是患者的生命，也是医院的生命，是医院管理的核心，是医院赖以生存和发展的基础。医疗服务和医德医风是医疗质量的先决条件。学科建设是全面提升医疗质量和服务品质的前提和保障。对于学科建设采用“虚实结合”。一是利用医联体、医疗服务中心等平台，邀请上一级医院专家来院坐诊或手术，合理有效利用医疗资源，采用“传帮带”，指导科室开展新技术、新业务；二是选派人员赴省内外各大医学院校学习学科前沿技术，鼓励学成归来开展新业务、新技术，以便形成学科新的增长点；三是医院通过集中人力、物力、财力建设一批高质量、有特色的优势学科和重点学科，以点带面，提高医疗质量和医院知名度。

优化服务流程是提升服务品质和医疗质量的捷径。因此，我院推出一系列优化服务流程的措施：(1)建立一站式便民服务中心，提供诊前服务、诊中服务、诊后服务。(2)以信息化手段改善医疗服务，通过网站、微信平台、LED屏公告等多种形式发布信息；建立互联互通的信息数据库，提供信息查询等服务；检验科、影像科设置自助打印系统，24小时提供查询及自助打印服务；设立药房取药自助刷卡机。(3)实现手机微信预约挂号和推送检验检查报告。(4)配备13台自助缴费、结算、查询综合一体机；推行支付宝、微信支付等第三方支付方式。(5)引入银行服务评价系统，提升收费窗口的服务质量。(6)购置德国进口韦乐海茨全自动发药机，大大缩短了病人取药等候时间，理顺了高峰期窗口取药秩序。(7)放射科推行门诊病人检查后1小时出报告制度，缩短了病人检查、取报告的时间；检验科推行上班提前半小时的措施，缩短了病人空腹排队等候的时间。

设立科室、医院二级电话回访制度。电话回访着重关注患者对医疗质量、医疗服务品质、医德医风的评价及满意度，并将每月的回访结果反馈给院办公室。反馈结果与科室绩效考核、评先评优等相关。完善网络舆情监控体系，各科室设立网络舆情解答小组，及时解答相关疑问。创立由院办公室、医务科、护理部等多部门联合处理投诉的新机制。

1.2 推进人事制度改革，实现“人尽其才，才尽其用，用有所成”

我院制定人才发展规划，加快人才引进步伐。一是人才引进和人才培养相结合，培养一批有责任、敢担当的骨干充实科室。二是利用“引进来、走出去”的方式，邀请知名学者、学科精英到医院做科研讲座，选派适宜人才前往上一级医疗中心学习学科前沿技术，与省内高校建立紧密合作关系。三是不断简化招聘入编手续，对急需紧缺人才招聘设立绿色通道，从简从快；赴高等医科院校现场命题、面试，并当场录用签约。四是自主招聘高级人才。

我院实行人事制度改革，通过完善激励机制、强化岗位聘用管理，打破专业技术职务终身制。通过科学设岗、竞争上岗、按岗聘任、合同管理，按核定的专业技术人员职务结构比例，开展高、中级专业技术岗位竞聘和岗位晋级竞聘工作，结合专业技术水平、新技术开展、论文发表、医德医风等指标进行量化评分，综合积分高者为聘任人选，充分发挥职称的导向作用。竞聘工作在阳光下完成，切实维护职工的权益，充分调动职工的积极性。薪酬分配制度改革可充分利用并能盘活县级公立医院资源，是提高医疗质量的必要措施。我院实施绩效工资管理改革，绩效主要向临床医疗、医技科室等一线倾斜，以调动医务人员工作的积极性。按照新医改“保基本”的核心精神，以服务数量、服务质量、技术难度和病人满意度为核心，按以资源为基础的相对价值比率(Resource-Based Relative Value Scales,RBRVS)[6-7]点值计算，实行绩效考核院—人或院—科分配制度。总结经验并逐步完善，将结合新医改方向逐渐向疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)方法的精细化绩效管理过渡。

1.3 基于“患方、政府及社会、医院与职工”三方利益平衡的改革管理

近5年间，在政府牵头引领下，医院与上一级医院及大学建立了紧密的联系，将三甲医院的优势资源引入医院，缓解了“看病难”。2014年，我院成为华侨大学第一家附属医院，双方加强科研协作及技术的临床转化。2016年，医院与福建医科大学附属协和医院结成协作医院，全面建立协作关系，分别从坐诊、学科建设、新技术应用、转诊、会诊、教学培训和科研等方面进行帮扶和合作。医院放射科与北京301医院开通影像诊断远程会诊。2017年，我院与福建医科大学附属第二医院合作成立“胸痛治疗中心”。医院通过下乡义诊和开展志愿服务活动等公益活动来回馈社会。

医院紧跟医改政策及市、县医保部门的要求，推行临床路径、单病种付费及研究DRGs等支付方式。实施奖惩措施来规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，从而降低患者的就医支出，以缓解“看病贵”。

2 改革的主要成果

2.1 医疗服务水平和服务质量提升明显

经过5年的不断改革，我院开放床位数、出院患者数量、门诊量、年手术量、医疗收入等指标逐年上升。人均住院日、全院药占比、城镇职工大病及疑难危重疾病的转诊率逐年下降。职工离职率逐年下降(见表1)。门诊均次费用、住院均次费用逐年上涨，但其费用水平和增长幅度均低于全省大部分二级以上医院[8]。城镇居民转外就医人次占比、转外就医基金占比逐年下降(见图1)；县外转入就医人次占比、转入基金占比同比增长率有所上升(见图2)。

5年来，医院的信誉度及社会满意度逐步提高。由福建省卫计委组织的第三方满意度调查显示，我院满意度全省排名从2014年的第164名上升至2017年的全年平均第12名。

2.2 勇于承担社会责任，彰显公立医院公益性

医院在为县域内人民群众提供优质高效医疗服务的同时，还开展医务人员下乡义诊和医务人员志愿服务等公益活动。(1)购置带有X线机、彩超等设备的体检大巴车，举行下乡义诊近100场，共义诊10 000余

表1 德化县医院2012—2017年服务及经营情况

图1 2012—2017年德化县城镇居民转外就医情况

图2 2012—2017年德化县医院县外转入就医情况

人次，发放药品20 000余盒，心电图、彩超等检查8 000余人次；(2)成立急诊急救志愿服务队，对社会人士开展心肺复苏技能培训；(3)立足就诊患者和家属，提升院内就诊体验，开展门诊志愿服务；(4)心理咨询门诊到武警中队、学校开展心理辅导讲座、拓展训练；(5)2015年开始免费为农村老年白内障患者行超声乳化手术，截至2017年底，共完成703台手术，减免费用近100万元；(6)医院积极参与交通事故、食物中毒等突发公共事件的医疗救治。

2.3 体制革新、服务品质的提升增强医院可持续发展

近5年不断的改革发展与建设，我院软硬件条件不断提升，包括人才的引进、门诊综合楼、MRI等大型医疗设备投入使用后及广泛开展的义诊活动和志愿者活动，医院的规模和社会形象显著提升。激励体制的建设，绩效工资改革及人事制度的改革，调动了职工的积极性为医院发展注入新动力。5年来，医院通过加强运行管理和促进服务品质的提升，吸引力与竞争力不断增强，实现了医院的可持续发展。

3 讨论

新的医改形势下，医保和农保基金总额不能突破[2]。一是留住患者，控制患者外转率。因外转患者消耗的医疗费用比留在县内医院的多。二是留住患者方可开展新技术，引进新设备，培养人才，提升服务水平和能力，也能促进医院和员工的技术水平提升。三是方便了患者，做到“大病不出县”，缓解“看病难”的难题，符合医改的方向。此三点平衡照顾了“患方、政府及社会、医院与职工”三方的利益，达到共赢的良性循环。

3.1 “患方、政府及社会、医院与职工”三方利益的均衡是“三点平衡”理论应用的先决条件

医改是一次政策大调整，对医院的生存发展产生重大影响[5]。公立医院综合改革过程中，要吃透、吃准各级政府出台的医改文件和各项方针政策，又要结合医院情况作出符合自身的革新。因此，在公立医院改革的大潮中，医院管理层及时提出“三点平衡”理论即兼顾“患方、政府及社会、医院与职工”三方的利益，通过一系列改革，实现三方的共赢互利，以缓解“看病难、看病贵”的困境。特别是新成立的血液透析科、新生儿科、康复科，减轻患者及家属往返城区三级医院的经济负担和不便。尤其是血液透析科的成立，满足了县域内及周边县区肾病透析患者的治疗需求，减少了透析患者到上级医院治疗的医疗费、车费和住宿等各种费用支出。虽然5年来门诊均次费用、住院均次费用逐年上涨，但其费用水平和增长幅度均低于全省大部分二级以上医院[8-9]。这符合新形势下的医改政策和方向，有利于促进和推动县级公立医疗体制改革。经过5年的综合改革，医院规模不断发展壮大，医疗质量不断改善和提升，证实了“三点平衡”理论的正确性。但是，医院的发展和壮大离不开上级政府的财政和政策支持，如基础设施建设、大型医疗设备采购和重点学科建设等，从而体现公立医院的公益性；放宽人才引进、人员编制及福利待遇等方面的政策，简化手续，以利于人才的引进和培养[1]。

3.2 医疗质量和服务品质提升是“三点平衡”理论运用的关键点

县级公立医院是县域内医疗中心，肩负着“大病不出县”的任务，在分级诊疗中起着衔接作用。医院应发展加快发展重症医学中心、胸痛中心、卒中中心以增强大病重病的救治能力；通过“走出去，引进来”提升手术的技术含量，特别是提升三、四级手术的比例，提高服务品质，以获得患者信任。我院近3年来危重症患者外转率明显下降，外县病人就医转入率同比逐年增长，特别是我院的重点科室——骨科，目前辐射至周边县域，辐射人口达100余万。5年来群众满意度不断提升，意味着医疗质量的逐年上升。建立的绩效考核机制应以医疗服务质量、技术难度、服务数量和患者满意度为核心，提高医疗质量和服务品质。

3.3 人才是支撑“三点平衡”理论的运行和推进公立医院改革的基石

人才是第一资源，是医院医疗质量和服务品质的先决条件，是医院的核心竞争力，是医院改革和发展的动力。建设一支结构合理、素质优良、专业齐全的人才技术队伍是医院改革发展的根本。医院做到“待遇留人、感情留人、环境留人和条件留人”，提高待遇、满足人才精神需要，对引进人才采取激励措施，为人才提供发挥平台，对人才工作的积极性进行激励[10-11]。职工离职率是职工对医院满意度的一种间接反馈[10]。5年来，我院职工年离职率仅2.62%，共离职80人，入职111人。总之，医院大胆探索了引进、培养、管理人才的机制，不断革新，为医院医疗质量、服务品质和人事改革提供了保障，为医院的长足发展奠定坚实的人力资源。

总之，我院实施基于“患方、政府及社会、医院与职工”三方平衡的改革方案，在公立医院管理体制、服务品质、服务流程改善和人事绩效考核等方面改革的取得了良好的成效，缓解了“看病难、看病贵”的困境，保证了公立医院的公益性，又调动了医务人员的积极性，获得社会民众的满意肯定，对公立医院改革具有一定的参考价值。