医疗集团对机构财务管理和会计核算的影响*

郑大喜，梁允萍，田志伟，冯欣，罗毅，梅路瑶，王茜，雷勇恒，娄兴汉，马东怡，董登姣，闫亮，黄玫，宋源，叶然，王轶，唐志朋

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉市 430030; 2.广东省人民医院，广州市 510080)

牵头组建城市医疗集团，是公立医院主动践行城市大医院责任，推行分级诊疗制度建设的重要载体之一。《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》(国卫医发〔2016〕75号)指出：“城市与农村之间可以城市三级医院为牵头单位，在对口支援关系基础上，通过成立医疗集团等多种形式组建医联体。”《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)提出：“在设区的市级以上城市，由三级公立医院或业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。”在国家和地方实施方案指导下，部分城市由三级公立医院牵头，积极开展了组建医疗集团的有益探索和尝试。伴随着医疗集团的纷纷组建和运行，业务开展和事项带来的财务管理和会计核算亟需规范。在医疗集团、医疗共同体、专科联盟、远程医疗协作网、城市三级公立医院对口帮扶和托管区域内县级医院等形式的医疗联合体中，紧密型医疗集团形成服务、责任、利益、管理共同体，对医疗卫生机构财务管理与会计核算影响最大。了解医疗集团对机构财务管理和会计核算的影响，有助于理解托管、技术帮扶和专科协作型医疗联合体财务会计。本文拟在界定概念、归纳特点、梳理政策文件、典型案例的基础上，分析医疗集团业务和事项对机构财务管理与会计核算的影响(不考虑影响较小的以技术支持为纽带的松散型医疗集团)，旨在为实务操作提供参考。

1 医疗集团的概念、主要特点和组建意义

医疗集团，是指在城市，由三级公立医院或业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、康复机构等，以资产或长期经营管理权、人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带，通过通过购买、兼并、重组、联合等方式纵向或横向整合医疗资源，形成“1+X”多院区形式的医疗卫生机构联合组织。

紧密型医疗集团具有以下显著特点：(1)合作纽带。牵头医院和成员单位之间以资产或长期经营管理权为合作纽带，在共同持有资产和所有权下分享资源进行实体整合[1]。(2)治理结构。医疗集团形成独立法人实体，成立理事会和监事会，理事会履行政府办医职责，理事会理事长由同级政府主要领导或分管领导担任，理事会对集团进行管理并负责重大事项决策；集团总院长为集团法人代表、负责集团经营管理事务，实行理事会领导下的集团总院长负责制[2]。(3)资源共享。医疗集团内建立影像、检查检验、消毒供应、后勤等中心和统一的药品招标采购、管理平台，为各医疗卫生机构提供一体化服务，形成药品共享与配送机制。(4)运行管理。在保持医疗卫生机构行政隶属关系不变的前提下，医疗集团以集团章程为共同规范，实行多院区纵向整合，人、财、物统一管理，成员单位之间在科研、资产采购、业务、管理等环节紧密联系、协同运作，牵头医院和成员单位成为目标一致、分工协作、利益共享、责任分担的共同体[3]。(5)筹资支付。医保将医疗集团作为总单位，按服务人口总额预付、结余留用、超支合理分担，将维护和促进人群健康、节约资金作为集团与医保管理的共同利益，激励医疗集团以最有效益的方式做好疾病预防、健康教育、疾病诊治和康复工作。(6)利益共享。将各成员单位财政投入和医保基金集中到集团层面，由财政部门和医保部门根据辖区居民健康情况整体拨付到集团，由总院长根据集团整体运行效率以及各成员单位绩效进行统一分配，将各诊疗、后勤服务中心的收入作为集团各单位的共有收入，建立起利益共享的分配制度，能够提高实体整合医疗集团的整体服务效率。

2 医疗集团典型案例中的财务管理和会计核算操作

本文兼顾东、中、西部地区，经筛选各地医疗联合体建设和发展实施方案，梳理了对医疗集团做出明确规范的江苏、广东、湖北、陕西、青海等省市推进医疗联合体建设实施方案，发现其中对医疗集团组建形式、合作纽带、治理结构、资源共享，人、财、物(药品、耗材、设备采购、配送)统一管理和医保结算等内容进行了专门规范。

2.1 东部地区组建城市医疗集团的典型案例

江苏省镇江市由市第一人民医院牵头，联合其他二级以上公立医院、辖区社区卫生服务中心，组建以资产为纽带的紧密型江苏康复医疗集团，集团为独立事业法人机构，由政府委托卫生行政主管部门履行出资人职责，成立集团理事会、经营管理层和监事会，实行理事会领导下的集团院长负责制；各院区履行医疗质量、安全、改善服务和成本控制等经营管理职责，强化分工协作；人员、资产、业务由集团统配统管，建立统一的物资采购、医学影像、检查检验、消毒供应等中心，集团与基层医疗卫生机构远程会诊和无纸化双向转诊系统，共享优质资源；药品耗材集中采购，量价挂钩、招采合一；推行“康复联合病房”，对符合下转指征的患者下转到社区联合病房[4]。广东省深圳市以建立医保费用“总额管理、结余留用”机制为核心，成立由区人民医院等5家区属医院，23家院办院管社康中心等共同组成紧密型唯一法人代表的罗湖医院集团，取消集团内各相关机构在组建医院集团前的独立法人地位，集团内部各机构人、财、物由集团统一管理、分配和使用，财务收支由医院集团财务管理中心统一核算；由区长出任集团理事长，集团实行理事会领导下的集团院长负责制，区政府履行出资人职责，委托理事会履行决策权和管理权，监事会负责监督集团日常运营，赋予集团院长运营管理自主权，总会计师负责集团预算、管理及会计核算、监督等工作；合并资源同类项，推动人财物资源下沉，设立医学检验、放射影像、消毒供应、物流配送、健康管理、社康管理六个资源共享中心，实现“基层检查、医院诊断”，检验结果互认、医疗资源互通；设立人力资源、财务、质控、信息、科教和综合服务六个资源管理中心，统一管理行政后勤，将集团医院资源、技术与基层共享；以供应保障信息系统实现集团内药品一体化配置；打破“以编定补”补助方式，实行“以事定费、绩效导向、购买服务、专项补助”，区政府派驻财务总监审计集团财务运行；建立医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，主动控制成本[5]。

2.2 中部地区组建城市医疗集团的典型案例

安徽省马鞍山市以产权为纽带、以资源整合为目标，组建市政府直属公益类事业法人单位、履行政府办医职能的紧密型市立医疗集团，下辖市人民医院、妇幼保健院、中医院、传染病医院、临床检验中心、药品器械采购管理中心、信息中心和健康管理中心8家分支机构，对4家公立医院实行人、财、物统一管理，集团设总院长、总会计师，对各医院资产可调剂使用，医院成了二级法人，实行一级管理(集团)，二级核算(医院)，三级分配(科室)的管理体系；集团承担社区卫生服务中心技术服务、人员配备和资产管理，原拨款渠道不变，新增资产纳入各自账户，由集团统一管理[6]。

湖北省黄石市以黄石市中心医院为核心组建紧密型鄂东医疗集团，市中医医院、市妇幼保健院成建制划入该集团，集团是市政府直属社会公益类法人事业单位，集团设1个独立法人，取消原所属各医院独立法人资格；集团拥有独立经营管理权、用人权、财务支配权、奖惩权，实行总院长负责制，总院长为集团法人代表，理事会负责集团重大问题、方向、规划研究和决策、总院长绩效考核等；各医院设置由集团聘任的执行院长，实行授权委托管理；对集团及所属各医院人、财、物和业务进行统一管理和调配。集团内部建立信息、消毒供应、被服洗涤、物资采购、物资配送等中心，后勤保障一体化；集团各医院年末报设备采购计划、集团办公会审核，由后勤部门统一采购、配送，供应集约化；整合各医院优质资源，成立集团检验中心、放射影像中心、病理中心等区域化医技平台，实现资源共享、检测结果互认；通过人才合理流动和优质资源共享，促进各医院新业务、新技术开展和医疗水平提升，推动学科发展[7]。

2.3 西部地区组建城市医疗集团的典型案例

陕西省延安市以延安大学附属医院为总医院组建了紧密型延安医疗集团，分院原行政建制、独立法人地位和财政保障不变。在清产核资、核编定员基础上，总医院与延长等4县政府签订一体化管理协议，对各分院人员、财务和业务实行统一管理。医疗集团实行理事会和总医院两级管理体制，理事会对总医院进行年度考核，监管集团成员资产、服务和价格。市财政安排集团发展专项资金；市县政府和有关方面赋予集团充分的自主办院权、经营管理权。总医院和分院在医疗信息网络、业务指导中心、优势学科专科、人才技术设备等方面共建共用，促进诊疗咨询、大型设备共享、检查结果互认。建立集团内部收益分配制度和发展激励机制，总医院可综合考虑各分院近三年业务量和业务收入，结合财政支持，从分院年业务收入增长部分筹措3%～5%资金，用于集团和总医院及分院发展建设；定期对分院经营收益和财务收支进行审计[8]。

青海省西宁市推倒人、财、物“篱笆墙”，按照“总院—分院—乡镇卫生院(社区卫生服务中心)—村卫生室”四级管理的模式，成立以市第一人民医院为总院，整合大通县人民医院、第二人民医院、中医院及县域内28所乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、289所行政村卫生室，人员调配考核、财务、设备、药品、业务“五统一”管理的市第一医疗集团，集团总院设立财务管理中心，统筹成本核算、收支控制和预算管理；由集团总院统一招标、统一采购、统一配送；市县财政部门对集团内各公立医疗卫生机构专项和补助按原标准、原渠道拨付，由集团总院财务管理中心统一管理；搭建资源共享平台，大型医疗设备配置下沉基层，满足基层群众检查、检验的需要[9]。

3 组建医疗集团对医疗卫生机构财务管理和会计核算的影响

组建医疗集团，统筹财务管理、业务发展、学科建设、人才培养，共享医疗仪器、设备等资产，可以有效实现医疗资源的优化组合。成员单位将所需医疗设备、医用耗材、药品等物资信息上报，由集团统一组织招标采购、集中储存、统一配送，发挥集团化打包集中批量采购优势，与供应商谈判协商，量价挂钩，可确保采购物资质量，降低采购价格和库存平均周转天数，节省采购资金，减少维修、保养费用[10]。紧密型医疗集团资金集中管理，把成员单位的收入资金全额上划到集团，根据集权与分权程度不同，集团资金集中管理大致分为现金收付活动高度集中的统收统支，规定现金支出范围和支出标准内可使用的拨付备用金，集中办理内部各分支机构现金收付和往来结算业务的结算中心，开展集团内部日常资金往来结算和资金调拨的内部银行，统一调配集团内部资金借贷、实现资金流动平衡的现金池等模式[11]。医疗集团，组成了一个法律主体，但会计主体仍存在两个或多个以上，为防止国有资产浪费、流失和侵占行为的发生，必须规范会计核算，可结合自2019年1月1日起施行的《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》(财会〔2017〕25号)，借鉴《企业会计准则第20号——企业合并》《企业会计准则第33号——合并财务报表》，制定核算医院合并业务规则，以纳入合并范围的个别会计报表为基础，对集团内部购销业务、无偿调拨业务在个别医院中所反映的收入、支出、往来业务进行调整，以抵销分录消除内部交易对报表的影响，编制反映集团整体财务状况的合并财务报表。合并主体范围和合并标准是医疗集团合并财务报表首先要研究的问题，建议参考《政府会计准则第2号——投资》，将牵头医院有权决定财务和经营政策或有权参与财务和经营政策决策”的成员单位纳入合并范围，确立以“预算拨付关系和控制为为主，行政隶属关系为补充”的主体合并标准[12]。以联合兼并为手段、产权融合为前提的单一法人型医疗集团内机构间的业务往来频繁，必然对财务管理和会计核算工作带来重大影响(见表1、表2)。

总之，随着医改的深入，医疗卫生机构之间兼并、合并、联营业务大量发生，迫切需要统一制度医疗集团财务管理和会计核算标准。建议对典型地区、典型案例进行深入分析，推动广东、江苏等省市医疗集团财务管理和会计核算的成功操作经验落地见效，结合医疗卫生机构之间主要业务和事项，统一制定科学的医疗集团财务管理和会计核算指导意见，规范各地医疗集团经济运行、财务管理和会计核算，引导医疗集团建立成员单位成本补偿、收益共享、国有资产管理、内部结算以及财政专项资金管理等管理机制，做好集团与所属院区之间的集中与分权、集团与院区财务部门间的会计核算和财务管理职能的分离、强化财务信息对集团发展战略和院区经营决策支撑、推进财务网络信息平台建设与融合、提高业务流程运转效率和会计核算质量，理顺牵头医院和成员单位利益关系，推动资源横向整合、纵向流动，按“预算拨付关系为主，行政隶属关系为补充”确立合并财务报表的主体合并标准，提高资源使用效率、财务管理水平和会计信息质量，促进医疗集团健康发展，达到“强基层、促健康、降成本”的目标。在提倡快速发展医疗联合体的背景下，研究医疗集团对财务管理和会计核算影响，有助于丰富医疗联合体研究视角，规范多院区财务管理和经济运行，防范机构发展过程中风险，提高资产使用效率，防止国有资产流失。本文只是进行了初步研究，未来可结合《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》(财会〔2017〕25号)、《政府会计准则第X号——财务报表编制和列报(征求意见稿)》(财办会〔2018〕22号)，研究医疗集团资产采购、调剂调拨，成本管理、内部结算、绩效考核与薪酬分配、账务处理、合并财务报表(合并资产负债表、合并收入费用表、合并现金流量表、附注、抵消分录)编制程序和信息列示进行，真实完整反映医疗集团财务状况、运行情况和现金流量等信息，为医疗集团财务会计标准制定和实务操作提供有益参考；此外，可开展与医疗集团建设发展相关的体制、产权、人事、行政隶属、医保、财政补助、法人治理结构、业财融合等配套支持政策，财务人员医疗集团业务培训等研究。

表1 医疗集团对医疗卫生机构财务管理的影响

表2 医疗集团对医疗卫生机构会计核算的影响