临床路径对节约医保基金的影响分析

王施

(中国医科大学附属盛京医院医疗保险工作部,沈阳市 110004)

医疗保险付费方式的研究是节约医保基金和提高参保人待遇的内在要求。纵观国内外，提高参保人医保待遇是各国政府努力的目标，因此各国都在探索适合本国的付费制度。临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，其最初目的为缩短平均住院日和降低医疗费用[1]。本文从临床路径与医保制度结合的角度，研究按病种付费方式下临床路径，人员类别，起付金，性别对结余百分比，自付百分比，药品百分比，耗材百分比，住院天数这5个指标的影响，探索临床路径对节约医保基金的影响，为是否要针对路径内的病例调整支付方法和支付定额，或者是超支补偿比例提供参考，同时探索医保支付制度改良新方法，为医院减少医保超支现象提供新方向。

1 研究资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于某大型三甲医院在2013年1月至2015年6月收治医保类别为沈阳市城镇职工基本医疗保险，手术为白内障囊外摘除联合人工晶体植入术(单眼)的345例患者。

1.2 统计方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析，使用中位数(四分位间距)对非正态数据进行描述性分析，使用卡方检验进行组间的差异分析，使用Wilcoxon秩和检验分析非正态数据的组间差异。结余百分比、药品百分比、耗材百分比和住院天数分布按各自的中位数分为高和低两组作为因变量，采用多因素Logistic回归分析确定各自的影响因素。P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 样本基本情况

由于人员类别、起付金、性别对报销比例有影响，将样本按照研究因素进行分层，结果见表1。

表1 样本分层基本情况

2.2 临床路径诊断构成分析

通过查阅病例的病案首页，将临床路径内外的疾病诊断进行比较分析，结果为临床路径内外疾病诊断构成没有明显差别(χ2=2.906，P=0.236)，详细情况见表2。

表2 临床路径内外疾病诊断分组情况以及卡方检验结果分析(例)

2.3 临床路径内外总费用比较分析

对临床路径内外的总费用进行描述性分析以及秩和检验，得到的结果是路径内的总费用低于路径外(P<0.05)。详细情况见表1。

2.4 四种研究因素对五项指标的多因素影响分析

2.4.1 结余百分比影响因素的Logistic回归分析。研究发现，只有临床路径对结余百分比的影响有统计学意义(P<0.05)。而人员类别、起付金、性别对结余百分比的影响无统计学意义。临床路径内的患者结余百分比高的可能性是临床路径外的2.734倍，95%CI是[1.567,4.770](见表3)，表明临床路径对节约医保资金有积极作用。

表3 结余百分比影响因素的Logistic回归分析结果

2.4.2 自付百分比影响因素的Logistic回归分析。通过表4发现，临床路径和起付金867元对自付百分比的影响有统计学意义(P=0.017 <0.05)。人员类别和性别对自付百分比的影响均没有统计学意义。临床路径内的患者自付百分比高的可能性是临床路径外的3.067倍，95%CI为[1.728,5.445]，此结果表明临床路径对降低患者自付百分比没有正向影响。以起付金为1 200元的作为参照组进行组间比较时，起付金为867元时自付百分比高的可能性是起付金为1 200元时的2.871倍,95%CI为[1.206,6.836],表明低起付金时，自付百分比的数值更大。

表4 自付百分比影响因素的Logistic回归分析结果

注：*起付金与1 200元相比较。

2.4.3 药品百分比影响因素的Logistic回归分析。表5可以看出，在药品百分比方面，临床路径对其的影响有统计学意义(P<0.05)，人员类别和性别对它的影响无统计学意义。临床路径外的患者药品百分比高的可能性是临床路径内的0.403倍，95%CI为[0.231,0.703]，表明临床路径在降低患者药品百分比方面有正向影响。同时可以看出起付金整体对降低药品百分比的影响具有统计学意义(P=0.041)，但是以起付金为1 200元的作为参照组进行组间比较时，起付金为867元和起付金为1 020元对药品百分比的影响均无统计学意义(P=0.937，P=0.138)。

2.4.4 耗材百分比影响因素的Logistic回归分析。表6可见临床路径对耗材百分比的影响有统计学意义(P<0.05)，人员类别、起付金和性别对它的影响均无统计学意义。临床路径内患者耗材百分比高的可能性是临床路径外的4.541倍，可以看出临床路径对降低耗材百分比没有积极影响。

表5 药品百分比影响因素的Logistic回归分析结果

注：*与起付金1 200元相比较。

表6 耗材百分比影响因素的Logistic回归分析结果

2.4.5 住院天数影响因素的Logistic回归分析。分析发现临床路径、起付金、人员类别以及性别这四项因素对住院天数的影响均无统计学意义(见表7)，这样的结果可能与选择病种有关，白内障做PEA+IOL手术的患者病情相对简单，很少有合并症，住院日相对稳定；也可能与引入方程中的其他变量一起比较有关。

表7 住院天数影响因素的Logistic回归分析结果

注：*与起付金1 200元相比较。

3 讨论

临床路径是一种标准化的治疗模式与治疗程序，通过医生、护士以及其他医疗团队人员相互配合来缩短治疗时间和简化治疗程序[2]，最终达到降低成本，提高质量的作用。它通过医生、护士、路径监控人员、药师、理疗师以及其他工作人员的共同配合，实现降低医疗费用和持续性医疗改进[3]。并且，临床路径能够将特定疾病的治疗方案标准化，从而减少医疗资源的浪费[4]。很明显临床路径的实施目的与医保节约基金的初衷不谋而合[5]。

3.1 结余百分比影响因素分析

结余百分比是医院衡量医疗保险基金在该院使用情况的重要指标，也是医院医保管理的重要评判标准。当结余百分比为正数，表明医院医保基金有结余；反之为超支。根据Logistic回归结果，进入临床路径的患者结余百分比要高于临床路径外的结余百分比，表明临床路径在合理使用医保基金方面有积极意义。这一结果与临床路径在控制医疗费用过快上涨方面的积极作用相一致[6]。

3.2 自付百分比影响因素分析

医疗保险管理重要的方面是控制定点医疗机构的自付百分比，该医院的全口径个人自付控制比例为41%[7]。个人自付费用包括以下几方面内容：(1)项目的自付比例部分(含丙类自费项目金额和乙类个人承担比例金额)；(2)统筹基金起付标准，即所谓的“门槛费”，是参保人享受报销待遇的最低医疗费用标准；(3)统筹基金支付范围内个人支付比例部分。统计分析结果表明进入临床路径的患者自付百分比反而比路径外的高。根据临床路径内患者医疗总费用相对低这一结果，当患者自付项目相差小的时候，总费用低的自付比就会高。

3.3 药品百分比影响因素分析

控制药品百分比既符合我国现行的医药卫生体制改革要求，也是破除“以药养医”局面的手段之一[8]。按照卫生部门对该医院的要求，药品百分比要控制在42%以内。临床路径对控制药品百分比方面的积极影响可能与其对用药的固定要求有关，该医院路径内主要用药包括可乐必妥滴眼液、盐酸甲砜霉素甘氨酸酯注射剂以及术中应用的散瞳药和其他广谱抗生素(一般是稳可信)；路径外的患者用药没有固定要求，可以选择范围更广。

3.4 耗材百分比影响因素分析

对耗材百分比统计是医疗机构管理科室合理使用医保基金的手段。根据所选样本，患者的主要耗材是人工晶体。据了解，眼科使用的晶体价格在3 045元至3 780元，并且晶体的选择不会受是否按临床路径管理影响。耗材的使用基本是固定的，临床路径内医疗总费用相对低，就会出现路径内耗材百分比高的现象。

3.5 住院天数比较结果分析

住院天数的综合分析与控制体现在平均住院日这一指标上。据了解样本疾病的平均住院日为8d。根据统计结果，多因素分析时任何研究因素对住院天数都没有影响。这样的结果可能由以下几个原因导致：(1)样本数据分组并不是随机的;(2)采用的是比较研究并不是对照研究;(3)路径内的住院天数相对固定，都在5～7d,路径外的天数在4～31d。

4 结论与建议

4.1 实施临床路径与医保控费相结合，探索降低医保超支新方向

研究发现临床路径对合理使用医保基金有积极的促进作用，临床路径对提高结余百分比有正向影响的结果可作为医疗机构改进管理措施的依据。认真完成临床路径病种并适时对结果进行检验分析，通过减少变异、规范路径操作流程来降低医保超支，而不是通过分解患者住院或者推诿重病患者来降低科室超支的风险。

4.2 实施临床路径与医保控费相结合，合理调整支付定额

医疗保险管理部门在制定各病种的支付定额时，可对路径内的病种定额进行调研，充分考虑临床路径的作用。比如同一种疾病，既然路径内外的医疗总费用、结余百分比不同，是否可以分别制定不同的医保支付定额。而不是目前的情况：只要是同一病种，不分疾病复杂程度都按同一个定额标准结算。

4.3 实施临床路径与医保控费相结合，精细化管理有保障

临床路径的推广有利于合理用药的开展，从用药范围种类方面规范医疗行为。与我国的基本药物制度和基本医疗保险药品目录对用药的控制要求相吻合。并且，临床路径是将疾病治疗方案标准化的有效手段，能够减少医疗资源的浪费。临床路径中有些病种与目前沈阳市医保按单病种付费的病种是一致的，这正是将二者结合的契机。

4.4 实施临床路径与医保控费相结合，信息化建设是基础

目前，无论是医保付费结算还是临床路径的实施都离不开医院信息化的发展。医保工作人员和医疗工作者通过对电子病志的审核，实现对医保付费和临床路径实施的监管以及数据分析。构建统一标准的疾病编码库是将二者结合的前提条件。据了解，不同地区所采用的疾病编码库是不同的，因此，统一疾病编码势在必行。