公立医院综合改革形势下基于DRGs分组方案的病种效益分析

姜德超，徐凤琴

(中山大学孙逸仙纪念医院，广州市 510000)

2017年4月，《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》发布，明确提出“9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)”，“百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下”。面对取消药品加成后减少的收入甚至造成的亏损，一方面可通过增设药事服务费、提高技术服务费标准，以及建立以政府“购买服务”为主的补偿机制等外部措施解决[1-2]，另一方面则需要医院自身加强成本核算，合理调配医疗资源，建立行之有效的成本管控体系[3]。

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)作为一种病例组合方法，综合考虑患者主要诊断、并发症与合并症、手术与操作等情况，根据患者临床诊疗过程一致性与医疗资源消耗相似性进行分组。目前基于DRGs成本权重构建的成本核算模型在美国与德国等国家已被广泛应用，在我国公立医院DRGs成本核算的相关研究则仍处于起步阶段，DRGs成本标准的测算研究较少[4]。

本研究基于DRGs分组方案，以出院患者为核算主体，对患者出院科室的人力成本、设备折旧以及相关运行成本进行转换，综合考量各DRG组成本数据，测算公立医院综合改革形势下各病种每床日的真实收益，同时对影响病种效益的相关因素进行分析，为公立医院下一步的发展方向提供对策与建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于2017年广东省公立医院综合改革后，某委属委管医院同年12月份至次年3月份的出院患者全部病案首页数据，共计32 337条记录。患者出院科室成本信息来源于财务部门提供的临床科室当月运行成本数据，包括人力资源成本、科室设备折旧以及其他间接成本。

1.2 研究方法

1.2.1 构建科室成本与病种效益的核算模型。首先，明确成本核算的范围与类别，需要根据核算目的采集相关成本信息与成本类型[5]，本研究目的在于分析综合改革形势下公立医院病种效益情况，故成本范围界定为药品成本(Cd)、耗材成本(Cm)、人力成本(Ch)、设备折旧(Ce)以及其他科室运行成本(Co)。考虑到药品、耗材成本与科室运行成本类型的差异，应进行科室运行成本转换，获得分摊到每位出院患者身上的科室运行成本Cri。

Cri=(Chk+Cek+Cok)/TBDk×LOSi

其中，Chk+Cek+Cok为当月科室运行成本，TBDk为当月科室实际占用床日数，LOSi为某一患者住院天数。基于DRGs分组方案的病种效益分析需要以出院患者为核算主体，出院患者所占用的资源科室当月资源不对等，人力成本、设备折旧等科室运行类别的财务成本为当月实际成本，所以核算过程中需要将科室运行成本通过当月实际占用床日数与患者住院天数进行折算。在统一成本类型的基础上计算病种每床日效益ABDPg。

ABDPg=∑(Ri-Cdi-Cmi-Cri)/TBDg

1.2.2 对病种效益影响因素进行统计学检验。对不同相对权重(Relative Weight，RW)、住院天数(Average Length of Stay，ALOS)以及费用结构(Cost Structure，CS)情况下的病种每床日效益水平进行统计检验，建立回归模型，分析以上因素对病种每床日效益的影响。

2 结果

2.1 各DRG组病种效益、相对权重、平均住院天数以及费用结构情况

不同DRG组病种每床日效益总体趋势呈现为随相对权重值升高而升高，例如消化器官恶性肿瘤各DRG组病种效益情况(见表1)：在手术组内，当相对权重为7.94时，病种每床日效益为1 688.96元，当相对权重为4.61时，病种每床日效益为1 432.05元，当相对权重为3.86时，病种每床日效益为1 217.53元，当相对权重为2.59时，病种每床日效益为755.03元；对不同相对权重水平的病种每床日效益进行Kruskal-Wallis H检验，结果表明手术组不同相对权重水平的病种每床日效益差异具有统计学意义(χ2=45.491，P<0.01)。

在非手术组内，当相对权重为2.30时，病种每床日效益为1 142.60元，当相对权重为1.37时，病种每床日效益为546.12元，当相对权重为0.77时，病种每床日效益为456.99元；Kruskal-Wallis H检验结果表明，非手术组不同相对权重水平的病种每床日效益差异不具有统计学意义(χ2=0.162，P=0.922)，考虑原因可能为该组非手术患者治疗因素的影响效果被住院天数与费用结构因素掩盖。

相同DRG组病种每床日效益呈现为随住院天数与药品耗材比例升高而降低的趋势，对消化器官恶性肿瘤手术组与非手术组内，住院天数、药品耗材比例与病种每床日效益进行相关性分析，相关分析结果在0.01水平上显著，同时相关系数均小于0，表明患者住院天数、药品耗材比例与病种每床日效益呈现负相关性。

2.2 病种效益影响因素回归模型建立

病种效益影响因素多元回归分析结果见表2，回归模型在0.01水平上显著(P<0.01)，校正后的决定系数为 0.281， 说明本研究所建立的回归模型可解释病种每床日效益总体变异情况近30%的部分，对病种每床日效益预测值的标准误差为828.228元；病种每床日效益可能受相对权重(P<0.01)、住院天数(P<0.01)以及药品耗材比例(P<0.01)这3项因素影响。回归方程为：Y=1 220.753+380.622X1-32.247X2-13.869X3

3 讨论

3.1 应用DRGs分析综合改革形势下病种效益的意义

在本次全面推开公立医院综合改革工作中，明确将全部取消药品加成(中药饮片除外)、控制公立医院药占比与卫生材料占比作为重点任务，药品加成政策出台至今已有60余年，是现行医院经济补偿政策。本次全面取消药品加成、加大药品与耗材占比控制力度后，探求适应当前形势的医院经济运行模式是解决问题的关键，相应地，病种作为医院效益来源的基本单元，对病种每床日效益情况的分析与改善就成为关键中的关键。

表1 消化器官恶性肿瘤各DRG组病种效益情况

表2 病种效益影响因素回归分析结果

DRGs作为医院管理工具，可有效应用于病种疑难危重程度评价、成本核算以及效益分析等方面，究其原因为DRGs的“分组”思想原理，将诊疗过程相近与医疗资源消耗程度相似的患者划分到同一组别，同时赋予相应权重，进而用于后续基于各种目的的核算与分析。

本研究基于DRGs分组方案，分析公立医院综合改革形式下病种每床日效益与影响因素，可帮助公立医院科学控制医疗服务成本，调整费用结构，优化病种收治类别，在贯彻落实公立医院综合改革相关政策要求的基础上，提高医疗资源利用率，合理提升病种效益。

3.2 取消药品加成后公立医院的应对策略与发展方向

我国早期公立医院的医疗服务价格接近成本价，同时政府对公立医院投入资金不足，导致公立医院无法正常运转。在此背景下，政府于1954年出台药品加成政策，国家允许医院销售药品时，在实际进购价格基础上进行一定比例的加成。药品加成政策早期在一定程度上解决了财政资金无法充足补偿亏损的问题，但由于对药品加成优越性的过高估计，政府投入比例从20世纪80年代初的30%以上，下降到20世纪90年代的10%左右，导致医院逐年提高药品收入比例，造成“以药养医”的畸形收入结构[6]。

在2017年10月1日全面正式取消药品加成(中药饮片除外)之后，公立医院因此减少的收入甚至造成的亏损应如何补偿？除进一步改进公立医院补偿机制，提高医疗服务收费标准等外部措施以外，公立医院自身应从内部着手，加强成本核算与控制，对收治的全部病种实际效益进行测算。

本研究通过构建病种每床日效益回归模型，明确病种相对权重、住院天数以及费用结构这3项因素对病种每床日效益的影响，根据分析结果提出建议：本研究分析结果表明高相对权重病种，即疑难急危重症的每床日效益处于较高水平，同时公立医院在区域卫生规划中有其应当承担的相应职能，大型三级甲等医院主要承担科研教学与疑难危急重症诊治等职能[7]。公立医院应根据自身定位，按照此方向进行病种结构优化，同时兼顾医院职能与病种效益；患者住院天数与药品耗材比例这两项因素与病种每床日效益呈现负相关性，公立医院在确保患者达到出院标准的情况下，应合理缩短平均住院天数，提高病床周转效率，同时采取相关奖励措施，调动临床科室积极性，严格把控科室药品比例与耗材比例。

3.3 本研究成本核算过程存在的局限与不足

医疗服务成本测算方法主要有院级成本测算、科室成本测算与医疗服务项目成本测算[8],本研究基于DRGs分组方案进行病种效益分析，成本核算方法是在病种成本测算的基础上，结合科室成本测算中成本层级分摊的方法，将临床科室运行成本通过“出院者占用床日数/科室实际占用床日数”折算为病种成本，这也是本研究主要可改进之处。究竟运用何种转换方法才可将科室运行成本妥善折算为病种成本？本文采用的占用床日数折算方法默认对患者每床日投入成本相同，诚然疑难急危重症患者可通过较长的住院天数“获得”较高的运行成本，同时将每床日运行成本作为一个成本单元也无不可，但危重患者住院天数的延长能否准确反映其运行成本的高低仍有待商榷，毕竟危重患者每床日运行成本高于一般患者，在通过住院天数进行折算时，应在一定程度上考虑病种相对权重。

另一方面，纳入成本核算的科室成本类别也需要进行完善，病案首页收费类别主要分为治疗费、诊断费、药品费、耗材费以及其他费用，与之对应的成本科室运行成本，也是本研究纳入的主要成本，主要为人力资源成本、设备折旧成本以及洗涤供应等成本，对于科室其他间接成本在接下来的研究中仍需进行探索。本文在讨论部分提出了优化病种结构的建议，但医院在具体实现过程中存在一定难度，主要原因为科室现行医务人员结构与床位配置对现有病种具有适配性，提升疑难急危重症患者的收治比例首先要解决高水平医务人员配比与高精尖医疗设备投入的问题，在一定程度上会导致科室人力成本与设备成本的增加。所以在进行病种优化过程中，一定要结合医院自身医务人员与医疗设备配置情况进行具体分析，重点发展方向应是在现有病种结构下，提高病床周转效率与降低药品耗材比例。

目前对病种效益的分析仍停留在后期测算阶段，反馈过程存在一定滞后性，更为有效的方法是在源头对成本进行管控。临床路径以“循证医学”为依据，强调按时按需完成临床诊疗行为，可优化临床诊疗过程，降低患者平均住院天数[9]，但需要结合具体的付费制度进行推行，只有在定额付费下，临床路径制定者才会倾向于“减服务”降低成本,如果仍是按项目付费或实际成本补偿的付费模式，临床路径制定者很可能倾向于“加服务”进行效益提升[10]。广州市于2018年开始推行“按病种分值”的医保付费模式，未来将进一步推行“诊断相关组-预付款制度(DRGs-PPS)”，皆属于定额付费方式，本研究下一步的研究重点即向医院明确定额付费的医疗补偿模式特点，在医疗规范框架下结合自身实际情况量身定制疾病诊疗计划，利用临床路径从源头上对医疗服务成本进行管理与控制。