改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的Meta分析

李仁举 冉 强 谢江凌 林 杰 佘 先

(1 重庆市黔江中心医院泌尿外科，重庆市 409000；2 重庆市酉阳县医院泌尿外科，酉阳县 409800)

乳糜尿是多种疾病发展至后期的临床表现，后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术是目前临床上治疗乳糜尿较常用的方法，但仍存在诸多并发症及不同程度的复发[1-2]。如何改良术式以进一步提高疗效及安全性是目前亟需解决的问题。本研究通过循证医学方法，回顾近年的相关文献，对改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效及安全性进行系统评价。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 通过计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库和重庆维普等数据库；手工检索《中华泌尿外科杂志》、《中华男科学杂志》、《中国男科学杂志》和《临床泌尿外科杂志》等国内相关杂志。查找有关改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的临床对照研究，同时手检纳入文献的参考文献，检索时限均从建库/建刊至2017年12月。英文检索词：laparopscopy，retroperitonepsocopy，surgery，chyluria；中文检索词：腹腔镜、手术、乳糜尿。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①临床确诊的乳糜尿患者；②两种术式均来自同一人群，有一定代表性；③纳入的研究类型为比较改良腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术(经肾脂肪囊外游离途径)和传统腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术(肾脂肪囊内游离途径)疗效的文献，包括随机对照研究(randomized control study，RCT)和回顾性队列研究(non-randomized control study，NRCT)，无论是否采用盲法；④纳入文献语种为中文和英文；⑤纳入文献中包含有两种术式患者的基本资料、围术期相关指标、并发症、复发情况；⑥同一中心同时间重复发表研究，纳入质量更好或信息更全面的报道。

1.2.2 排除标准 ①临床诊断为非乳糜尿患者；②肾外器官或组织病变所致乳糜尿；③非对照研究及未提供配比条件的研究；④临床干预措施为联合治疗方案；⑤缺少必需的基本数据、基本数据不全的文献；⑥重复报告或诊断标准与其他研究不同的文献；⑦综述、动物实验等文献。

1.3 资料提取及资料评价

1.3.1 文献质量评价 对于随机对照研究采用Jadad量表[3]进行文献质量评价，对于非随机对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[4]进行评分。

1.3.2 资料提取 按照纳入和排除标准，由两名评价者对符合标准的研究进行数据提取。如遇分歧，则需通过征求第三位研究员的意见取得一致。提取内容包括：①一般信息：题目、第一作者、发表年份等；②研究基本情况：手术方式、各组病例数等；③纳入研究的围术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、肠道恢复时间、留置引流管时间、卧床时间、术后住院时间、总住院时间、并发症人数、复发人数等。

1.4 统计学方法 采用Revman 5.2软件进行Meta分析，对于计量资料采用加权均数差 (weighted mean difference，WMD)分析统计量；对于单位不同或均数相差较大的计量资料采用标准均数差(standardized mean difference，SMD)分析统计量。95%置信区间(confidence interval，CI)代表效应量，以P<0.05为差异有统计学意义。对于计数资料采用比值比(odd ratio，OR)分析统计量，95%CI代表效应量，以P<0.05为差异有统计学意义。在合并效应量之前需要检验资料的异质性，采用Q检验进行异质性评价，检验水准P=0.1。若P≥0.1，I2≤50%，提示无统计学异质性，采用固定效应模型；若P<0.1，I2>50%，提示有统计学异质性，采用随机效应模型。采用漏斗图法评价纳入文献的发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入研究情况 根据确定的检索词及检索式共检索到相关文献363篇，其中英文文献107篇，中文文献256篇。通过阅读标题及摘要，筛选出文献21篇，再进一步依据纳入标准及排除标准，包括排除同一机构重复发表的研究，去除基本资料不全及低质量文献等，最终获得可进行统计分析的共7篇文献，5篇中文文献，2篇英文文献。其中2篇为随机对照研究，余5篇为回顾性非随机对照研究。共涉及乳糜尿患者363例，其中采用传统腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术(TRPSS)183例，采用改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术(MRPSS)180例。两组年龄、性别、乳糜尿侧别等特征基本一致(P>0.05)，具有可比性。纳入研究的文献特征及质量评价见表1。

表1 纳入研究的文献特征及质量评价

*NOS评分：总分9 分，1～5分视为低质量，6～9分视为高质量。#Jadad评分：总分7 分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。研究指标：a手术时间；b术中出血量；c术后卧床时间；d术后疼痛评分； e留置引流管时间； f术后肠道恢复时间；g术后住院时间；h并发症人数；i复发人数。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 纳入研究的7篇文献[5-11]均报道了手术时间，其中改良腹腔镜组180例，传统腔镜组183例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P=0.120，I2=41%，提示研究间无明显异质性，采用固定效应模型。合并效应量Z=13.69，P<0.001；WMD=-32.47，95%CI：-37.12～-27.82，提示改良腔镜组手术时间短于传统腔镜组(表2)。

2.2.2 术中出血量 纳入研究的6篇文献[5，7-11]报道了术中出血量，其中改良腹腔镜组144例，传统腔镜组161例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P<0.001，I2=84%，提示研究间存在异质性，采用随机效应模型。合并效应量Z=3.32，P=0.0009；WMD=-17.72， 95%CI：-28.17～-7.26，提示改良腔镜组术中出血少于传统腔镜组(表2)。

2.2.3 术后肠道恢复时间 纳入研究的2篇文献[7，10]报道了术后肠道恢复时间，其中改良腹腔镜组53例，传统腔镜组89例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P=0.002，I2=90%，提示研究间存在异质性，采用随机效应模型。合并效应量Z=3.09，P=0.002；SMD=-26.67，95%CI：-43.57～-9.77，提示改良腔镜组术后肠道恢复时间短于传统腔镜组(表2)。

2.2.4 术后引流管留置时间 纳入研究的2篇文献[7，10]报道了术后引流管留置时间，其中改良腹腔镜组53例，传统腔镜组89例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P=0.241，I2=28%，提示研究间无异质性，采用固定效应模型。合并效应量Z=9.33，P<0.001；WMD=-1.58， 95%CI：-1.91～-1.25，提示改良腔镜组术后引流管留置时间短于传统腔镜组(表2)。

2.2.5 术后疼痛评分 纳入研究的2篇文献[6，9]报道了术后卧床时间，其中改良腹腔镜组72例，传统腔镜组44例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P=0.791，I2=0%，提示研究间无异质性，采用固定效应模型。合并效应量Z=13.84，P<0.001；WMD=-2.47，95%CI：-2.82～-2.12，提示改良腔镜组术后疼痛评分低于传统腔镜组(表2)。

2.2.6 术后卧床时间 纳入研究的3篇文献[6，8-9]报道了术后卧床时间，其中改良腹腔镜组86例，传统腔镜组62例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P=0.002，I2=84%，提示研究间存在异质性，采用随机效应模型。合并效应量Z=6.51，P<0.001；WMD=-2.04， 95%CI：-2.66～-1.43，提示改良腔镜组术后卧床时间短于传统腔镜组(表2)。

2.2.7 术后住院时间 纳入研究的6篇文献[5-6，8-11]报道了术后住院时间，其中改良腹腔镜组165例，传统腔镜组167例。研究资料为连续型变量资料，效应指标用WMD表示。异质性检验：P=0.004，I2=71%，提示研究间存在异质性，采用随机效应模型。合并效应量Z=5.64，P<0.001；WMD=-1.71， 95%CI：-2.31～-1.12，提示改良腔镜组术后住院时间短于传统腔镜组(表2)。

2.2.8 术后并发症 纳入研究的5篇文献[5，7-8，10-11]报道了术后并发症，其中改良腹腔镜组108例，传统腔镜组139例。研究资料为二分类变量资料，效应指标用OR表示。异质性检验：P=0.630，I2=0%，提示研究间无明显异质性，采用固定效应模型。合并效应量Z=2.17，P=0.03；WMD=0.21，95%CI：0.05～0.86，提示改良腔镜组术后并发症少于传统腔镜组(表2)。

2.2.9 复发情况 纳入研究的5篇文献[5-6，8，10-11]报道了术后复发情况，其随访时间均在3个月以上，其中改良腹腔镜组129例，传统腔镜组145例。其中3篇研究认为改良腹腔镜术后随访3个月均无复发。研究资料为二分类变量资料，效应指标用OR表示。异质性检验：P=0.30，I2=8%，提示研究间无明显异质性，采用固定效应模型。合并效应量Z=2.12，P=0.03；OR=0.16，95%CI：0.03～0.87，提示改良腔镜组较传统腔镜组术后复发率低(表2)。

表2 围术期相关指标和并发症的Meta分析

2.3 发表偏倚 本研究以手术时间为指标进行发表偏倚分析，各散点对称性较好，提示存在发表偏倚的可能性较小(图1)。

3 讨 论

乳糜尿多发于亚洲其他国家，但是国内仍有报道[12]，其发病原因分寄生虫性和非寄生虫性。前者系丝虫病所致晚期并发症，后者包括肿瘤、炎症等所有可能破坏淋巴系统的疾病所致。其发病原理主要是淋巴循环异常，流体动力学改变致肾周局部淋巴管破坏，淋巴液进入肾集合系统随尿液排出。近年文献报道乳糜尿治疗方法较多，如开放或腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术、单孔腹腔镜手术、机器人手术、微创淋巴静脉吻合分流术、肾盂逆行药物灌注、中医中药治疗等，其中肾蒂淋巴管结扎术疗效肯定。随着腔镜设备及技术的发展，后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术开展较为普及，但仍存在诸多并发症及不同程度的复发。

张银高等[13]收集尸体及乳糜尿患者手术切除的肾动静脉周围、输尿管上段、肾上腺周围及肾脂肪囊的脂肪组织，行苏木素-伊红染色和癌胚抗原M2A单克隆抗体(D2-40)免疫组织化学法观察淋巴管的形态及结构特征，发现乳糜尿组肾脂肪囊内淋巴管密度(LVD)、淋巴管直径及淋巴管面积均显著低于肾动静脉、输尿管上段及肾上腺周围，提示乳糜尿的发病与肾动静脉、输尿管上段及肾上腺周围脂肪组织内淋巴管数量和形态学改变有关。通过外科手术结扎上述部位淋巴管治疗乳糜尿是可行的，但现有手术存在结扎范围扩大化的可能。近年有部分学者尝试通过改良术式以进一步提高疗效及安全性。本研究系统回顾了近年相关文献，并通过循证医学方法对其疗效及安全性进行了评价。

本研究纳入7篇文献，均阐述了后腹腔镜下肾脂肪囊外游离途径与传统后腹腔镜下肾脂肪囊内游离途径行肾蒂淋巴管结扎术的疗效及安全性。结果显示，改良术式较传统术式手术时间更短、出血更少、术后疼痛更轻、肠道功能恢复更快、术后引流管留置时间短、术后卧床及住院时间缩短、并发症减少、复发率低，能够取得满意疗效，安全性更高。除游离途径改良外，尚有学者针对术中肾脏悬吊方式进行改良。Zhang等[14]回顾了55例术中完全保留肾上极与22例部分保留肾上极患者的资料，发现改良手术能够取得与传统方法同样的疗效，且术后肾下垂等并发症更少，安全性更高，其结论与叶雄俊等研究结果一致[15]。后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术操作难度大、风险高，学习曲线较长。Wang等[16]研究认为熟练开展该手术的学习曲线需达20例以上。学习曲线还取决于训练程度和前人提供的经验积累。近年大数据的发展让人们可更便捷地获取文献、影像影片、会议等各种信息资料，腔镜手术越发普及，泌尿外科年轻医生有望进一步缩短学习曲线。

本研究为科学评价并比较两种术式的疗效，设定了严格的纳入、排除标准，减少研究文献的异质性并提高文献质量，且漏斗图分析存在发表偏倚可能较小。但仍存在以下不足：①本研究纳入文献中均未报道手术治疗费用及总住院费用情况，无法评估两种术式的成本效益，尚需进一步研究；②因各研究中术者操作水平及医院设备存在差异，结果间存在异质性；③各研究方法学描述欠详细，缺乏具有高水平方法学方面的研究；④纳入文献多为回顾性队列研究，随机对照研究较少，将来需设计更多大样本前瞻性随机对照实验以提高质量，确保研究结论的真实性、可靠性及实用性。

综上所述，本研究显示改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术疗效及安全性较确切。将来需设计更多高质量前瞻性随机对照研究，以提供更加详实准确的循证医学证据。