内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床研究

吴大海

(广西南宁市第一人民医院，南宁市 530022)

早期胃癌是指在黏膜或黏膜下层发生的癌变，且不论病灶大小或淋巴结是否发生转移[1]。目前，临床治疗早期胃癌仍以手术为主。随着内镜技术的逐步完善，内镜手术能完全切除早期胃癌，且手术具有微创、并发症少、恢复快等优势，被广泛用于早期胃癌的治疗[2]。内镜黏膜下切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)均是治疗早期胃癌的内镜微创术，其中ESD是基于EMR发展而来的，操作难度大，且临床开展的研究较少。为此，我院以2016年1月至2017年1月收治的108例早期胃癌患者为研究对象，旨在探究ESD手术的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院诊治的108例早期胃癌患者为研究对象，其中接受EMR的54例为对照组，接受ESD的54例为观察组。纳入标准：经病理检查确诊为早期胃癌，病变起源层次经超声胃镜确定；CT检查未见淋巴结、腹腔脏器转移；肿瘤长径≤30 mm；黏膜浸润的深度、范围确保安全切缘足够；均符合EMR、ESD手术指征；自愿参与研究，签署同意书。排除标准：凝血障碍；存在手术禁忌证；严重器质性疾病等患者。观察组男30例，女24例，年龄31～74(52.14±5.26)岁；分化型22例，未分化型32例。对照组男28例，女26例，年龄30～72(51.34±5.14)岁；分化型25例，未分化型29例。两组一般资料比较，差异均无统计意义(P>0.05)，具有可比性。本研究取得院内伦理委员会批准。

1.2 方法 两组术前均做常规检查，术前8 h禁止饮食。

1.2.1 对照组 行EMR手术治疗：甘油果糖注入病灶周围黏膜下方，促使病灶呈抬起状态；内镜前端套透明帽，帽内装入高频圈套器；病变黏膜经负压吸引至透明帽中，经圈套器切割；若病灶较大，无法一次性切除，可分次切割；将止血药物喷洒在出血处，并给予热活检钳行电凝处理，必要时使用钛夹；术后给予补液、止血、抗感染、质子泵抑制剂处理；存在出血、穿孔给予钛夹处理的患者需延长禁食时间。

1.2.2 观察组 行ESD手术治疗：术前超声内镜探查病灶的形状、大小、浸润程度；确认病变位置后，在正常黏膜与病灶相交处予窄带成像技术(NBI)放大或靛胭脂染色，并距离病灶0.3～0.5 cm处行电凝标记；多处黏膜下注入混合液(亚甲蓝+甘油果糖)，每处2.0 mL，反复注入至病灶隆起；若未见隆起，考虑黏膜下层入侵，需转开腹术；在标记点0.5 cm处使用Hook刀围绕病灶将黏膜切除至黏膜下层，并沿黏膜下层逐渐剥离病灶，直至彻底剥离；混合液在剥离时反复注入，在剥离中，使用电热止血钳、Dual刀凝血止血血管，彻底剥离黏膜后，予电热止血钳凝固显露血管，创面予以金属夹缝合；中性甲醛固定切下的病变组织，送病理检查，观察病变有无侵袭边缘、基底，若无则治愈性切除；术后行补液、止血、抗感染等基础处理；出血、穿孔给予钛夹处理的患者需延长禁食时间。

1.3 观察指标 观察两组组织学疗效、手术情况(手术时间、术中出血量、病灶切除面积、疼痛程度、住院时间)及并发症、复发情况。组织学疗效评价：完整切除即一次性剥离并切除全部肿瘤组织；治愈性切除即切缘、基底部位均未浸润癌细胞[3]。利用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，分值0～10分，分数越高，疼痛越重[4]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 组织学疗效 观察组完整切除率、治愈性切除率均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的组织学疗效比较 [n(%)]

2.2 手术情况 观察组手术时间长于对照组，术中出血量、住院时间少于对照组，病灶切除面积大于对照组，VAS评分低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的手术情况比较 (x±s)

2.3 并发症及复发情况 观察组术后并发症发生率为5.56%，明显低于照组的18.52%(P<0.05)。见表3。术后随访1年，观察组复发率为9.26%(5/54)，明显低于对照组的31.48%(17/54)(χ2=8.220，P=0.004)。

表3 两组患者术后并发症情况比较 [n(%)]

3 讨 论

近年来，随着内镜技术在早期胃癌筛查中的应用价值越来越高，明显提高了早期胃癌的检出率，且在早期胃癌治疗上，相比于其他外科术式存在诸多优势，故而在消化道疾病治疗中得到广泛应用及推广。最早的内镜治疗以EMR为主，在早期胃癌治疗中应用广泛，就病情轻微或癌前病变患者而言，该术式的疗效优于根治术，且手术创伤小。但是EMR也存在较大局限性，只能切除直径在23 mm以下的病灶，且要求患者无淋巴转移，术后复发风险较高。

ESD是基于EMR发展而来的，在内镜指引下使用特殊器械从黏膜下层将肿瘤病灶精确地剥除，并能切除范围更广的整块病变，同时行病理学检查，从而保证组织学完整切除[5-6]。本研究中，观察组完整切除率为92.59%，治愈性切除率为77.78%，均高于对照组的50.00%、40.74%(P<0.05)，这与吴学队等[7]研究结果相似，提示ESD能有效清除早期胃癌病变组织。完整切除、治愈性切除是评价ESD手术的两个重要指标，因为只有完整地切除病灶，才可实现组织学上的真正根治，以此减小复发概率[8]。本研究结果显示，观察组术后1年复发率为9.26%，比对照组的31.48%更低(P<0.05)，进一步说明ESD的疗效显著，能降低癌复发风险。这主要是ESD能一次性将病灶大范围切除，最大限度地阻止淋巴结转移，避免局部肿瘤残留，降低术后复发的概率[9]。通常来说，手术时间越长，术中风险越高，本研究显示观察组手术时间比对照组更长，这是因为ESD操作的复杂程度高于EMR，且大部分接受ESD的患者是EMR无法展开手术治疗的患者，病灶直径较大或病灶瘢痕等，同时考虑也可能与手术医生操作不熟练有关[10]。但本研究中观察组术中出血量比对照组少，病灶切除面积比对照组大，且疼痛程度比对照组轻(P<0.05)，提示ESD安全性更高，创伤更小，且清除病灶的效果优于EMR。ESD术后常见并发症以出血、穿孔为主。本研究中，观察组未发生出血，而穿孔仅1例，均比对照组少，考虑为在ESD手术剥离操作中，通过电刀直接灼烧黏膜下出血的小血管进行止血，并采用平口止血钳直接凝固出血较大的血管进行止血，加上对于术后残留出血点、裸露血管及时处理，同时使用止血药物、质子泵抑制剂，达到了很好的止血效果[11-12]。另外，通过钛夹封闭，术后做好禁食、胃肠减压等处理，能有效避免穿孔发生。

综上所述，ESD治疗早期胃癌的效果显著，能有效清除病变组织，提高治愈性切除率，降低复发率，减少术中出血量，降低并发症发生率，值得推广。