内镜套扎治疗上消化道出血后再出血的危险因素分析

甘育林 李建华 况洪娟

(江西省八景煤矿职工医院内科，高安市 330812)

上消化道出血是临床中常见的急症，如治疗不及时或疗效不佳可能会危及患者生命健康[1]。随着医疗水平的提高，经内镜套扎术逐渐被应用到上消化道出血的治疗中，表现出了较好的治疗效果。但经内镜套扎治疗后，患者发生再出血的概率较高，且再出血患者病死率也显著提升[2-3]。对影响上消化道出血经内镜套扎治疗后再出血的因素进行分析，可为临床防治再出血提供针对性的参考，具有重要的临床价值。本文以我科患者为研究对象，对上消化道出血经内镜套扎治疗后再出血的危险因素进行分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年12月至2017年12月在我院接受内镜套扎治疗的46例上消化道出血患者为研究对象，其中男29例，女17例，年龄(55.6±8.5)岁；胃镜下可见动脉喷血2例，活动性渗血42例，血管渗漏2例。根据消化内镜套扎治疗后是否发生再出血将患者分为两组，其中20例再出血组患者为观察组，26例未再出血患者为对照组。纳入标准：所有患者均为肝硬化致上消化道出血；纳入前15 d和研究过程中均未应用激素类药物；所有患者对研究内容均了解且知情同意，自愿参与研究。排除标准：伴随严重并发症，如呼吸衰竭、肝性脑病及肾功能重度不全等。

1.2 方法 采用电子胃镜先对患者实施常规胃镜检查，进镜至贲门，对食管情况给予仔细检查，明确病灶部位。通过消化内镜直视，针对患者局部病灶给予冷生理盐水冲洗，通过圈套器将病灶中血痂部分进行刮掉处理，将出血点暴露出来，然后实施内镜下套扎止血或实施药物止血，确定出血点后，推进止血夹，促使其止血，同时在溃疡四周进行注射，每处注射量为1～2 mL，注射总量为8～10 mL。针对血管残端，于血管残端处给予硬化剂进行注射。术后给予密切观察，给予患者心电监护，对其生命体征及面部表情等进行观察，发现异常时需及时处理。内镜治疗后需进行3～5 min的观察，确认无再次出血后，停止手术，帮助患者将咬口垫取出，并将其分泌物及血迹擦净，送回病房。

1.3 术后处理 患者术后需禁食24 h，同时给予抑酸药物治疗，通过输液纠正水电解质紊乱。如24 h内无再出血后可开始进食流质饮食，至48 h后可指导患者进食半流质饮食，1周后可进食清淡易消化食物。在出血停止的判断上，主要根据患者胃管抽出液的性质以及生命体征情况、血红蛋白、红细胞压积等指标进行；如患者1周内未出现再次出血可判断为出血停止，如期间出现再次出血，给予胃镜进行止血，如血红蛋白进行性下降或48 h内输血量超出1 000 mL，需将患者转到外科进行治疗。

1.4 观察指标 对两组患者年龄、性别、出血量、血尿素氮浓度、血小板及血红蛋白进行统计分析，同时对患者入院时休克情况、内镜下活动性出血以及病灶喷射样出血等指标进行统计分析。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析用logistic回归分析法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 上消化道再出血的单因素分析 两组患者出血量、血尿素氮浓度、血红蛋白、血小板水平以及患者入院时休克发生率、恶性肿瘤出血率、活动性出血和病灶喷射样出血率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 上消化道再出血的单因素分析

2.2 logistics回归分析 将上述单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素logistics回归模型，结果显示出血量、血红蛋白水平、恶性肿瘤出血、活动性出血及病灶喷射样出血为患者上消化道再出血的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 上消化道再出血的多因素logistics回归分析

3 讨 论

经内镜套扎术是治疗上消化道出血的有效方法，不仅止血速度快，而且操作安全简便。我科自开展上消化道内镜套扎治疗以来，在上消化道出血治疗方面取得了较好成效。但临床研究显示上消化道出血经内镜套扎治疗后再出血的发生几率较高[4]。本研究中，46例上消化道出血经内镜套扎治疗患者中仍有20例发生再出血，与上述研究结果相似。

在以往的研究中，认为上消化道出血经内镜套扎治疗后再出血的影响因素主要与深度溃疡、手术操作不当及患者全身基础条件有关[5-6]。为了明确上消化道出血经内镜套扎治疗后再出血的独立危险因素，本研究以我院患者为研究对象，通过单因素与多因素分析对患者再出血的危险因素进行了研究。单因素分析结果显示，两组患者出血量、血尿素氮浓度、血红蛋白、血小板水平以及患者入院时休克率、恶性肿瘤出血率、活动性出血率、病灶喷射样出血率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。值得注意的是，虽然一些研究认为年龄尤其是超过60岁的老年患者较容易发生再出血[7]，但本研究发现，年龄因素并不会提高再出血风险。

多因素分析结果显示，患者出血量越大，发生再出血的风险也会越大。分析原因可能与血管破溃口径过大，一般内镜止血较难控制，虽然能够暂时性止血，但一半左右的患者会再次出血[8]。另外，患者血红蛋白低于90 g/L也是导致再出血的危险因素。原因可能与患者血红蛋白低下会造成病灶血氧供给不足，从而使病灶愈合延迟，继而导致再出血的发生[9]。研究发现，恶性肿瘤出血也是经内镜套扎治疗后再出血的危险因素，主要由于经内镜套扎治疗虽然可以做到暂时止血，但受恶性肿瘤生长迅速的影响，往往容易引发再出血。研究还显示，活动性出血特别是病灶喷射样出血，都是经内镜套扎治疗后再出血的独立危险因素，OR值均大于3，可能与经内镜套扎治疗的侵入影响大的动脉有关，该类病灶在血管残端压力方面较高，从而容易导致患者发生再出血。

综上所述，出血量、血红蛋白水平、恶性肿瘤出血、活动性出血及病灶喷射样出血是经内镜套扎术后再出血的独立危险因素。在上消化道经内镜套扎治疗过程中需对这些因素给予密切关注，及早防护，以降低患者术后再出血的风险。