单发肺小结节病变的诊治及疗效分析

王洪波 曹永军 余利军

(内蒙古自治区乌海市人民医院胸外科，乌海市 016000)

肺小结节病变的手术治疗是现代肺外科临床工作的重点和研究热点[1]。随着高分辨率螺旋CT广泛应用于肺部肿瘤的早期筛查，肺小结节病变的检出率明显提高。通常认为直径<3 cm的类球状病灶，影像学具有纯磨玻璃病变、混杂磨玻璃病变、实性病变等形态，病理表现为不典型增生、原位癌、微浸润癌、早期浸润癌类型等，均可称为肺小结节。胸腔镜作为现代胸外科微创治疗的代表技术，对肺小结节的诊断和治疗均起到重要作用。本研究选取单中心68例单发肺小结节患者，分别采用胸腔镜手术和开胸手术切除进行治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2015年至2017年本院胸外科收治的单发肺小结节患者96例，根据“中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)”[2]制订纳入及排除标准。纳入标准：①高分辨率螺旋CT胸部影像结果诊断为单发肺小结节；②无全身浅表淋巴结转移及远处转移；③无胸部继发肿瘤病史；④术中行快速冰冻病理检查明确病变性质；⑤患者心肺等重要脏器功能正常，可耐受肿瘤切除或根治手术。排除标准：①病变直径>3 cm或有明确病理诊断为肺癌Ⅲ、Ⅳ期者；②胸部继发病变或多结节病变者。根据纳入、排除标准最终共有68例入选本研究，并根据手术方式不同分为胸腔镜组和开胸组。其中胸腔镜组36例，男20例，女16例，年龄45～82(59.2±4.4)岁；肺中央型结节13例，肺周围结节23例。开胸组32例，男19例，女13例，年龄51～78(61.2±4.5)岁；中央型结节9例，肺周围结节23例。两组患者性别、年龄、结节大小及位置比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 单发肺小结节病患者入院后进入临床路径管理，即两组的围术期处置相同，术前检查、术前准备、术中监护、术后护理一致。胸腔镜组行双腔气管插管，采取静脉复合麻醉，胸腔镜观察孔位于患侧腋中线第 7肋间；操作孔位于患侧腋前线第4肋间和肩胛下线第9肋间。对于肺周围型病变术前未明确病理诊断的患者，通过术前定位标志或直接触摸确定病变部位，术中楔形切除(用内镜切割缝合器距离病变2 cm以上)，病变组织迅速行冰冻病理检验，根据报告结果制定下一步方案。术前已经高度怀疑或明确恶性肿瘤者，行肺叶切除术及纵隔淋巴结清除术。开胸组患者采用传统开胸手术，行胸壁小切口(10 cm左右)或标准后外侧切口(25 cm左右)；麻醉、插管、体位与胸腔镜组一致，肺部病变处理原则也与胸腔镜组一致。

1.3 术后处置 术后麻醉清醒后拔除气管插管，返回病房监护室。常规给予重症监护，对症支持治疗，吸氧和雾化吸入。术日至术后第2天使用抗生素，全组患者均不使用止血药物。每日更换胸腔引流瓶盐水，记录每日引流量。术后第2天行床旁X线胸片检查，观察术侧余肺膨胀和引流情况。根据患者恢复情况，停重症监护，鼓励下床活动和拔除胸腔引流管，拔管后1～2 d可出院，定期门诊随诊复查。

1.4 观察指标 对两组患者手术时间、术中出血量、术后首次下床时间、胸腔引流时间进行统计；统计发生肺不张、肺实变、肺部感染、积液包裹等并发症，计算并发症发生率。记录患者疼痛情况，疼痛评分采取数字评定量表法(NRS)。两组患者于术后第1天行疼痛评估，用0～10代表不同程度的疼痛，其中以7～9为重度疼痛。重度疼痛率=重度疼痛例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 胸腔镜组手术时间、术中出血量、术后首次下床时间、胸腔引流时间均少于开胸组，两组比较，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表 1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 术后并发症比较 胸腔镜组发生肺部感染1例，包裹性胸腔积液1例，不良反应发生率为5.56%(2/36)，经抗感染及胸穿抽液对症处理后治愈。开胸组发生肺部感染2例，包裹性胸腔积液3例，肺实变并不张2例，胸腔内迟发型出血2例，并发症发生率为28.13%(9/32)，行抗感染、胸穿抽液或闭式引流、支气管镜吸痰对症处理后治愈。胸腔镜组并发症发生率明显低于开胸组(χ2=6.364，P=0.012)。

2.3 术后疼痛情况比较 胸腔镜组重度疼痛2例，占5.56%，开胸组重度疼痛21例，占65.63%。胸腔镜组重度疼痛率明显低于开胸组(χ2=27.310，P<0.001)。

3 讨 论

肺癌的发病率和死亡率均居恶性肿瘤的首位，其总体5年生存率仅15%左右。因预后较差，是公认的严重威胁人类健康的疾病之一[3]。已有研究指出肺癌治疗的预后与肿瘤诊断发现的早晚相关，如果能够早期诊断治疗，其术后5年生存率可达80%以上。随着人们对自身健康意识的提升、体检和普查的重视及高分辨率螺旋CT的普及应用，肺孤立性小结节病变越来越多地被发现。据统计，孤立性肺小结节中早期肺癌可占到33%～60%。以往经验对孤立性小结节的治疗存在着一定的争议，因为其中有一些为良性病变，因此有学者认为暂时难以明确诊断者可以密切观察随访。随诊过程中如果病变发生恶变表现，再行手术治疗。但目前专家共识明确小结节病变应及早明确诊断。一旦发现有肺部结节，即使良性病变的可能性大,也要尽早手术治疗[3]。

胸腔镜手术是现代胸外科最具代表性的先进技术，能够明显减少传统开胸对胸壁的损伤，且不离断肌肉，对肋间神经刺激轻微，可有效防止术后胸壁皮肤感觉障碍。同时，胸腔镜具有局部显微放大功能，尤其在处理血管、神经时体现。30°镜头在胸腔内观察无死角，利于更好地探察胸顶部病变和高位纵隔淋巴结，在根治性清扫手术上独具优势。随着手术技术的提高和先进手术器械的更新，胸腔镜手术适应证不断扩大，已逐渐应用于胸外科各个范畴和领域。在肺小结节的诊疗中，胸腔镜手术优势明显，公认为肺小结节病变手术首选的术式[4]。本组病例中在手术时间、术中出血量、术后首次下床时间、胸腔引流时间均少于开胸组，术后并发症发生率及重度疼痛率均低于开胸组(P<0.05)。提示临床应用胸腔镜手术治疗肺小结节可缩短手术用时，且损伤小、患者痛苦小、安全性高、患者下床早，利于康复，对比较传统开胸手术优势明显[5]。

但胸腔镜因其二维的视野和缺少触觉反馈的局限性，对于较小或胸膜下较深的肺小结节病变术中准确快速的定位上具有一定困难。肺小结节病变的定位技术是胸腔镜微创手术的重要环节，也是保障胸腔镜手术顺利完成的关键[6]。笔者认为，对直径<1 cm的小结节病变，特别是纯磨玻璃病变，质地接近正常肺组织，或胸膜下深部病灶，考虑术中探察或术中扪及困难者，术前1 h可在CT引导下行穿刺病灶定位。笔者常用cook弹簧圈和注射生物蛋白胶的方法，均能较好地解决病灶定位的问题。对较大或实性、表浅的病灶，可以采取术中定位的方式。术中要做到双腔管位置精确，实施单肺完全萎缩，可以充分观察肺表面有无局部隆起和凹陷，或胸膜皱缩，使用卵圆钳划过有顿挫感或硬节感。若仍难以确定，可以牵拉病灶附近组织至操作孔，通过手指触摸来准确定位。应用上述方法，笔者在胸腔镜组的所有患者均能够准确快速定位。

胸腔镜手术应建立在熟悉的胸腔解剖和熟练技术操作上。手术中仔细分离胸腔内粘连，耐心轻柔地游离处理肺血管，切忌莽撞冲动，导致难以处理的出血，或造成中转开胸或危及患者生命安全的后果，加大患者的风险，违反了微创的初愿和原则[7]。

综上所述，胸腔镜手术已经成为肺小结节病变的首选手术方式，在早期肺部肿瘤的治疗上具有重要地位，效果确切，安全可行，值得临床推广。