中耳手术术中听力监测和术后听力恢复相关性研究*

冯天赐 杨海弟 郑亿庆 熊浩 陈越勃 黄夏茵

中耳疾病，例如:慢性中耳炎、耳硬化症等，往往造成传导性听力损失，降低患者生活质量。听骨链重建等手术可以改善69%的患者传导性听力损失，提高其听力和沟通效率[1,2]；然而，手术成功与否以往只能依靠术后纯音听力检测进行评估，术中并不易确定手术成功率。

有报道表明，耳蜗电图在中耳功能重建术中监测中发挥重要的作用，尤其是全身麻醉下的镫骨切除术[ 3,4 ]；然而，术中耳蜗电图记录在不经过鼓膜裸露的中耳腔内完成，这可能会降低听力评估的准确性；术中主观耳语试验被证明与术后纯音听阈检测的相关性不大[5]。术中听性脑干反应(ABR)测试已被用于神经外科手术中，Levine等[6,7]首次应用ABR在听神经瘤手术术中监测，以避免听觉神经损伤；Selesnick等[8]认为术中ABR监测对传导性聋患者的预后有一定预估作用。2011年，Hsu[9]在镫骨手术中应用ABR监测，证明ABR可以帮助提高手术疗效、降低再手术率，然而，却存在以下不足：刺激声不具有频率特异性；插入式耳机不能用于外耳道存在损伤的中耳手术中；在手术过程中耳机不仅要消毒一次，而且耳塞会吸取水或血液，从而造成人为的传导性听力损失。2016年，Ren等[10]采用声场ABR预估中耳手术的效果，但存在耗时过长的缺点。自动听性脑干反应(AABR)是ABR应用于普遍听力检查的简易应用版本[11]，因此，本研究拟通过建立一个手术中声场AABR阈值快速监测系统，探讨中耳手术术中听力监测与患者术后听力预估的相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2016年9月至2017年8月于中山大学孙逸仙纪念医院确诊并治疗的中耳疾病患者42例(42耳)为研究对象，其中，男19例(19耳)、女23例(23耳)；中耳胆脂瘤8例，耳硬化症3例，鼓室硬化4例，分泌性中耳炎17例，慢性化脓性中耳炎10例；年龄5～70岁，平均36.63±15.57岁。

1.2研究方法

1.2.1纯音听阈测试 所有患者术前及术后3个月分别进行纯音听阈测试(丹麦国际听力计AC40)，测试在符合国家标准的隔声室内进行(声学标准GB/T16296,混响时间为0.3±0.15 s)，分别记录500、1 000、2 000、4 000 Hz各频率听阈及500～4 000 Hz的气导平均听阈(PTA)。

1.2.2手术室声场设置 在手术室建立了一个术中便携式AABR测试系统(Neuro Audio, Ivanovo, Russia)。在手术室进行信号强度校准，扬声器固定于测试耳外耳道中心轴线15厘米处，在校准过程中，声级计读取给定信号分贝的平均实时声压级，校正因子被调整并添加到系统中，以便在测试系统屏幕上显示值之间的偏差，声级计上的偏差不超过5 dB，上述过程重复两次。为了验证刺激信号的线性相关，显示给定的声压级与实测值进行比较，从分析中获得的相关系数分别为0.999和0.998，表明测得的声压级与目标输出值有很高的相关性。白噪声通过耳塞插入未测试耳进行掩蔽。

1.2.3声场下AABR测试 声场AABR监测分别在患者麻醉后手术前(术前监测)及手术结束即刻(术中监测)进行。应用便携式AABR测试系统(Neuro Audio，Ivanovo，Russia)进行声场下AABR测试，记录电极置于额部发际处中央位置，地线置于眉心，两个参考电极分别置于左右两侧锁骨(使电极和电线很容易被覆盖在无菌手术巾的环境下，满足对手术区域无菌的需求)；极间电阻<4 kΩ,测试刺激重复速率设定为27.1次/秒，平均叠加次数1 024次，前置放大器将增益100 k，滤波带通设置为300～1 500 Hz。

开启声场Chirp声进行AABR测试，记录患者的术前及手术结束即刻AABR反应阈，以能引出波形且具有重复性的最低声强为AABR反应阈。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0对数据进行统计学分析，分析各频率术前、术后3个月的气导纯音听阈与术前、术中AABR反应阈的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术前500～4 000 Hz气导纯音听阈与麻醉后手术前声场AABR反应阈比较

42例(42耳)患者术前500、1 000、2 000、4 000 Hz各频率气导纯音平均听阈分别为50.29±13.08、49.52±16.15、45.12±16.25、53.45±19.52 dB HL，500～4 000 Hz气导平均听阈(PTA)为49.47±13.76 dB HL，患者麻醉后手术前AABR反应阈为56.79±9.99 dB HL。术前各频率气导纯音听阈与术前声场AABR反应阈值差异有统计学意义(P<0.05)。术前500～4 000 Hz气导纯音听阈与AABR的线性相关见图1、2，可见，术前AABR反应阈与术前气导PTA具有相关性，术前1 000 Hz气导平均听阈与AABR反应阈相关性更好。

2.2患者术后3个月气导纯音听阈与手术结束即刻AABR反应阈比较

42例患者中，仅24例(24耳)完成术后3个月的纯音听阈测试。24例(24耳)患者手术前及手术结束即刻声场AABR反应阈分别为58.75±9.70和39.38±12.80 dB HL；术后3个月500、1 000、2 000、4 000 Hz各频率气导平均纯音听阈及500～4 000 Hz气导PTA见表1，可见，24例(24耳)中耳手术患者的术后3个月500～4 000 Hz气导PTA与手术结束即刻AABR反应阈的差异无统计学意义(P>0.05)，且各频率气导PTA与术中AABR反应阈均具有良好相关性(图3、4),其中术后3个月的1 000 Hz气导纯音平均听阈与术中AABR的线性相关性更好。

图1 术前AABR反应阈与1 000 Hz气导纯音平均听阈的回归线性分析

图2 术前AABR反应阈与500～4 000 Hz气导纯音PTA的回归线性分析

3 讨论

AABR的工作原理与ABR基本相同，人体听觉感受器在感受到外部声音刺激后，中枢神经会产生一种与外部刺激声相关的生物电变化，而这种活动可以从脑电背景活动中记录并提取出来[12,13]。AABR是将成千上万不同地区、不同种族正常人的正常ABR检测结果纳入到仪器芯片里面，再将测得的AABR结果与这些数据对比后，仪器自动得出“通过”与“不通过”，根据这个结果进行阈值的判定。

图3 术中AABR反应阈与术后3个月1 000 Hz气导纯音平均听阈的回归线性分析

图4 手术结束即刻AABR反应阈与术后3个月500～4 000 Hz气导纯音PTA的回归线性分析

表1 24例(24耳)患者手术前后500～4 000 Hz各频率平均纯音听阈及500～4 000 Hz气导

注：*与术后各频率气导纯音听阈比较，P<0.001

2006年Sturzebecher等[14]研发出更适用于听觉测试的CE-Chirp声。在目前研究中，声场AABR一般选用CE-Chirp声为刺激声，CE-Chirp声为线性调频脉冲音，是一种频率随着时间而改变的信号，其相位特征是低频声音早发出，高频声音晚发出，克服了由于耳蜗的特殊解剖结构而造成的行波延迟，让更多的神经纤维同时放电，神经同步性更好，判断阈值更加容易，耗时更短，比Ren等[10]用声场ABR预估中耳手术后听力更具有优势。

本研究对42例(42耳)中耳手术并跟踪随访的24例(24耳)患者进行术前气导纯音听阈、麻醉后手术前Chirp声声场AABR、手术结束即刻的Chirp声声场AABR、术后3个月气导纯音听阈测试，结果显示：①42例(42耳)中耳手术患者术前气导纯音测听各频率听阈与术前Chirp声声场AABR反应阈差异有统计学意义(P<0.05)，术前AABR反应阈与术前气导PTA最具相关性，证明对传导性或混合性听力下降的患耳，术中Chirp声声场AABR监测具有可行性，可对这两类听力损失患耳进行听力评估；②跟踪随访的24例(24耳)中耳手术患者术后3个月500～4 000 Hz气导PTA与术中手术结束即刻Chirp声声场AABR反应阈值差异无统计学意义(P>0.05)，具有良好相关性，证明传导性或混合性听力下降患耳在中耳手术时，采用术中Chirp声声场AABR测试预估术后听力恢复情况具有可行性，可作为术中预估听力恢复程度的临床参考；③虽然患者手术前后的纯音测听阈值与患者麻醉后手术前的声场AABR和手术结束即刻的声场AABR阈值存在差异，并不完全吻合，可是它们之间的差值是相近的，由此可以选用麻醉后手术前的声场AABR阈值与手术结束即刻的声场AABR阈值的差值作为患者手术后听力恢复程度的预估值。

但是，本研究存在以下不足:①在手术室内，环境噪声主要是由手术设备引起的电噪声，远远高于隔声室，故此仪器很容易受到电噪声的干扰，从而影响阈值的判定；②由于患者术前的气导纯音听阈均高于背景噪声(42.6 dB)，而术后气导纯音听阈均低于手术室的背景噪声，有无可能在术中AABR监测时，其气导听阈恢复已经低于手术室背景噪声(42.6 dB)，因此，还需要进一步研究背景噪声对手术室的Chirp声声场AABR阈值的影响；③AABR监测是一种客观听力检测法，然而其阈值的确定是主观的，因此，需要探索自动识别阈值系统。

本研究建立了一个可靠的Chirp声声场AABR术中监测系统，研究表明，该方法可以评估传导性或混合性听力下降患者在中耳手术中的纯音听阈，并且在手术室全身麻醉下，Chirp声声场AABR反应阈与气导纯音PTA值相关性较好，能预估手术效果及患者术后的听力恢复状况，具有临床实用价值。