住院医师规范化培训过程档案管理工作的思考

2015年全国全面启动住院医师规范化培训工作，截止目前三年时间，大部分的工作都在探索阶段，住院医师的培训质量和实效也在不停的试验形成中，而培训过程档案的管理更有待加强。培训基地对住培医师培训过程档案的收集、管理的制度化、科学化是住培管理工作中的一大重要工作。同时，住院医师培训过程档案是培训基地开展住培工作的具体表现[1]。了解和熟悉住培培训档案的管理现状以及存在的问题，探讨有效可行的干预措施，对有效、科学规范住培医师的过程培训档案管理，及培训档案数据的分析、开发和利用有着一定的意义，不仅提高了档案工作的服务质量和水平，扩大培训档案的影响，使更多的人体会到培训档案对住培工作的重要性，并能够进一步指导住院医师规范化培训工作的顺利开展，促进培训质量的持续提高。

1 住培过程档案管理的重要性

住院医师规范化培训过程档案是住培工作质量和住培基地管理水平的依据和反馈，对住培人才培养成效有着重要的意义。住培医师住培时间一般是不少于33个月的临床实践，年限正常情况下是3年[2]。而住培过程档案是指培训对象从进入培训基地到完成结业考核的全过程、各环节的动态管理产生并伴随始终的记录，包括培训招收、入院教育、入科（入专业基地）教育、轮转培训、教学活动、培训考核等环节的真实过程。住培过程档案管理是培训基地住培医师培训质量的依据，检测住培医师培训轮转过程是否规范，是否围绕住培的目标和要求，是否达到培训的标准的重要记录。住培过程档案不仅关系着住培医师本人的成长、结业与就业，也体现了培训医院管理工作的水平，对持续改进住培管理质量具有重要意义。我们要在住院医师规范化培训背景下做好住培过程档案管理工作，服务住培工作，不断推动住培工作登上新的台阶。

2 住培过程档案管理的特点

住培医师的培训过程档案是经过收集、整理、登记统计、保管、检索、提供利用的流动性工作过程。住培医师培训过程的档案就应该是将实体管理和内容开发利用充分统筹起来[3]，才能发挥培训档案在住培管理工作中的真正意义和目的。归纳起来，住培过程档案主要有以下几个特点：（1）管理工作起步晚。2014年，国家卫计委组织认定了第一批国家级住院医师规范化培训基地，要求各省（市、区）2015年全面实施住院医师规范化培训[4]。截止目前三年时间，全国很多省份的住院医师规范化培训管理工作还不清晰明确，住培大部分的工作都在探索阶段。住培过程档案管理和实效也在不停地试验形成中。（2）过程档案内容繁杂。住培过程档案包括轮转培训过程的日常、阶段、年度考核纸质材料，轮转科室开展的入科教育、教学查房、疑难病例讨论、小讲课、大讲课、阅片等教学活动的记录，轮转手册，科研，教学等材料，这些都是住培过程的档案材料，3年轮转形成的过程档案种类较多、范围广而且繁杂。（3）过程档案形成周期较长。住培医师在培训基地完成培训任务直至参加结业考核时间一般为3年，轮转的科室较多，由此一个住培医师从进入医院到结束培训的形成的点滴过程培训档案是一个很长的周期，是在轮转过程不停收集、整理、登记、归档的一个过程，有一些因为个人因素延期培训的甚至需要更长的时间。（4）内容分散。根据住院医师规范化培训标准和细则要求[5]，住培医师培训轮转过程少则轮转七八个科室，多则二十来个科室，促使个人的过程培训档案较分散，分布较广，并且经过多个科室的教学管理人员和带教老师。（5）服务性较强。科学规范住培过程档案管理的过程，真实反映住培基地住培管理工作水平。我们要在住院医师规范化培训背景下做好住培过程档案管理工作，将会更好服务住培管理工作，为用人单位提供较好的参考资料，有效服务住培各项工作的迎检，不断推动住培工作登上新的台阶。（6）易于丢失。由于住培工作检查较为频繁，住培过程档案经常被各培训专业基地用来集中应付检查，加上各培训专业的所辖的科室交叉重叠较多，材料被经手较多，调用频率较高，容易造成丢失。

3 住培过程档案管理存在的问题

3.1 缺乏住培过程档案管理制度

全国2015年才开始全面启动住院医师规范化培训工作，大部分地区住院医师规范化培训工作起步晚，实施住培工作试点期间，住培工作进展缓慢，各项工作无法有效而顺利开展。尤其是住培医师的培训档案，由于没有明确的住培过程档案管理制度进行约束，没有办法明确归档范围和标准内容。加上经验不足，培训过程档案管理意识淡薄，只能任由培训医院和负责住培教学管理人员的理解进行整理归档，导致相关过程培训档案收集参差不齐，内容五花八门，留存偏少，无法真实、完整得知培训医院住培工作开展情况，检验住培医师轮转过程的真实情况。

3.2 培训基地不重视住培过程档案管理

大部分的培训医院大到基地负责人、分管住培工作的领导，住培管理部门负责人，小到住培管理干事、各培训专业基地的负责人、教学主任、教学秘书、轮转科室的教学组长，甚至是住培医师，他们对住培过程培训档案管理工作认识不强，不重视过程档案的管理工作。他们都认为培训基地的任务主要集中在基地管理和住培医师的培训质量方面，待住培基地复审检查时再布置相关人员抽时间补培训材料即可[6]。所以培训基地不重视住培过程档案的管理，不按时按质做好归档工作，会使住培管理过程中培训档案材料分散、丢失严重。

3.3 住培管理人员档案管理意识不强

培训基地住培过程档案管理人员除了住培专职干事，就是各培训专业基地的秘书、轮转科室的教学组长，这些人员大部分是临床一线的医务人员，基本没有经过档案相关知识的培训，缺乏档案专业知识，对住培过程档案的归档要求和侧重点基本是一无所知。而且这些住培工作管理人员大部分是一两年轮换一次，刚熟悉管理工作又要换人，这样造成档案管理从陌生到熟悉再进入陌生的状态循环出现，也会由于这种频繁的更换状态使得很多的管理人员不重视档案的管理工作做，责任意识越发薄弱。因此，住培过程档案没有专人管理，真实性和完整性堪忧[7]。而且因为工作的性质等原因，住培管理人员经常将住培过程档案与临床科室日常工作材料归置一处，很容易出现丢失、遗漏和不规范的严重现象[8]。

3.4 缺乏开发利用过程档案力度

档案工作的最终的目的和意义在于充分将档案开发和利用起来，而住培过程培训档案的意义在于有效服务于住培管理工作，提高住培管理质量。而现在住培培训基地缺乏档案的开发利用意识，只是将注意力放在了住培各类教学活动开展或者管理方面，停留在收集、整理和登记方面[7]，不提供住培过程档案的利用服务功能，大大地降低了过程档案的效用，浪费了巨大的档案的价值，从而不能有效实现住培医师过程培训档案信息的共享和利用。

4 加强住培过程档案管理的思考

4.1 明确档案服务方向，提高全员档案意识

住培过程档案工作服务于住培管理工作，它的服务性集中体现在档案的提供利用功能上。住培过程档案以服务培训基地的住培管理质量为中心，提高住培人才培养质量，全面为培训基地服务、住培医师服务、兄弟单位借鉴服务和社会服务，切实提供最大的服务利用功效。因此，这就要求基地、管理部门、教学管理人员以及培训医师都有高度的责任感，真真切切重视过程培训档案管理工作，意识到过程档案管理的重要性。全员不仅要有档案管理的意识，解放思想，确定和研究过程培训档案的归档范围和标准，解决档案管理过程出现的问题。同时，加强责任制，做到职责清除，时时想到档案服务利用价值，有效做好住培医师培训轮转过程中的档案收集、整理和归档工作，真正实现档案的利用功能[9]243-244。

4.2 建立健全管理制度，规范培训档案管理

住培过程档案种类繁多，数量较大，收集整理归档工作难度非常大。如果住培主管部门和培训基地没有根据住培的实际工作制定规范的管理制度，就会出现住培过程档案收集、整理和归档出现混乱的局面。因此，主管的卫生管理部门和培训基地必须明确住培过程档案归档的范围要求、管理的原则和管理的方法，并针对住培过程档案的特殊性提出最佳的要求和设置，使档案工作有章可循，促进住培过程档案管理系统化、标准化、规范化，更好地为住培管理工作服务，发挥应有的作用。

4.3 加强档案交流学习，提高档案人员素质

大部分地区住培工作起步晚，住培过程档案管理对于很多培训基地无疑是挑战，这迫切要求各培训基地的住培培训档案管理人员要加强联系和交流，学习经验，交流管理心得，寻求在档案制度、方法和手段等各方面得以促进和改善。同时，通过培训基地相互之间的交流学习，使住培过程档案管理人员的专业素质和综合素养得到了很大的提升，视野和观念都得到了改善，为今后的住培档案管理工作奠定良好的基础。当然，培训基地要重视负责住培过程档案的管理人员档案知识的培训，提高住培教学档案管理人员的专业知识，全面提升档案管理水平。

4.4 认真做好收集整理，保证过程档案完整性

针对住培过程档案复杂多变、经手人员较多的特点，住培培训基地应坚持住培档案收集的“全”“准”“细”的要求，做好住培过程档案的管理工作[9]268。在住培工作开展的过程中，培训基地按照建档的原则，将平时收集、定期收集和集中收集相结合，日常培训、考核、教学活动等归档材料与培训标准同步，阶段检查督导材料要同培训基地住培管理文件要求同行，医院层面的培训管理工作材料要结合住培基地复审检查标准，保证每一项档案收集归档切实做到实处，保证过程档案的真实性、完整性和准确性。

4.5 做好档案开发利用，发挥档案服务功能

管理好住培过程档案是一项重要工作，而充分利用档案才是真正的目的。培训基地要在收集整理住培过程档案的基础上，做好各项培训档案的分类和整理，准确为住培工作提供检索和支撑，利用档案的实效，更加规范地做好住培的管理工作，从而提高住培医师的培训质量和基地的管理水平。

4.6 加强信息化建设，促进住培管理效率

随着社会整体信息化的重视和快步推进，电子文件的建设，实时归档、集中存储等方式都进化到了信息网络化，极大提高了档案的利用率[10]。住培过程档案管理信息化建设是住培基地面对信息技术革命的积极响应，是住培过程档案管理的必选选择。培训基地要加大经费投入，做好住培管理平台建设，将住培过程档案随时随地不受空间和时间录入并保存，减少了教学档案工作人员的手工劳动，缩短工作时间，同时使检索更加高效，全员能够跨时空不受限地综合性查找，提高管理效率。

总之，住培过程档案是培训基地住培管理工作和住培医师培训效果重要的参考和依据，对住培管理质量和住培医师人才培养质量发挥着重要作用。所以，在未来的住院医师规范化培训管理工作中，培训基地要重视住培过程档案的管理和建设工作，促进住培档案工作全面发展，提高档案管理水平，从而提高管理效率，促进服务水平。