放大内镜与超声内镜对早期食管癌浸润深度诊断价值的Meta分析∗

高亚东，屈亚威，刘海峰△

(1.武警总医院消化内科，北京 100039；2.安徽医科大学武警总医院临床学院，合肥 230032)

食管癌作为全世界常见的恶性肿瘤之一,新发病例多已处于进展期,其5年生存率不足10%，而早期食管癌(early esophageal cancer，EEC)通过治疗,其5年生存率在90%～100%[1-2]。因此,提高EEC的诊断率显得尤为关键。而浸润深度是临床上选择何种方式治疗EEC的重要参考标准[3]。内镜技术包括放大内镜(magnifying endoscopy，ME)和超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)，对评估EEC的浸润深度具有一定意义,然而到目前为止,首选方式并没有形成共识[4]。本研究通过系统评价的方式,对比ME和EUS诊断EEC浸润深度的准确性,为临床早期诊治EEC提供依据，现报道如下。

表1 纳入文献的一般情况

1 资料与方法

1.1文献检索 通过计算机检索 PubMed、Embase、Ovid medline、Cochrane Library、CBM、中国知网、万方和维普数据库，检索年限从建库到2017年9月。文献检索策略采用主题词和自由词结合的原则,英文检索词包括“magnifying endoscopy”“magnifying chromoendoscopy”“ME”“Endoscopic ultrasonography”“endosonography”“EUS”。中文检索词包括放大内镜“放大色素内镜”“超声内镜”“腔内超声检查”“超声探头”“食管”“食道”。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)有关ME和EUS对EEC的浸润深度准确性的研究；(2)对ME和EUS两种方式进行比较；(3)以组织病理学诊断为最终明确结果；(4)文章能直接或间接地提取出ME和EUS的真阳性值(true positivs,TP)、假阳性值(false positive,FP)、假阴性值(false negative，FN)、真阴性值(true negative,TN)。

1.2.2排除标准 (1)排除不能获得TP、FP、FN、TN等原始数据的文章；(2)未对ME和EUS两种方式进行比较的文献；(3)综述、书信和文摘类；(4)未获取全文。

1.3质量评价与资料提取 应用文献质量评价标准(QUADAS-2)，由两位评价者分别对文献进行质量评价，通过协商解决两者分歧。通过RevMan 软件绘制文献质量评价表。根据不同诊断方式，由两位研究者独立提取文献有关内容,并制订资料提取表,主要信息包括作者、发表年限、研究类型、国籍、平均年龄、样本量、金标准、两种方法的诊断效能。

2 结 果

2.1文献筛选流程及结果 初检筛出相关文献236篇,通过文献摘要并对部分文献进行全文阅读后,最终纳入6篇文献，见表1、图1。根据QUADAS-2工具对所纳入的6篇研究进行质量评分,见表2。

图1 文献筛选流程图

表2 QUADAS-2工具评价文献质量结果

L：低风险； H：高风险； U：风险不明确

2.2Meta分析结果

2.2.1异质性检验和合并分析结果 为评估异质性大小,通过检测诊断比值比(DOR)异质性大小,结果发现,EUS组(I2=0.0%,P=0.911 8)纳入文献未发现异质性，ME组(I2=70.3%,P=0.004 9)纳入文献存在较大的异质性。通过使用随机效应模型合并效应量,得到SROC曲线。ME组的汇总灵敏度为0.79(95%CI:0.71～0.86),其汇总后的特异度为0.97(95%CI：0.94～0.98)，见图2。EUS组的汇总灵敏度为0.82(95%CI：0.72～0.89),其汇总特异度为0.89(95%CI：0.85～0.92)，见图3。ME组的LR(+)和LR(-)分别是18.19(95%CI：5.75～57.54)、0.25(95%CI：0.18～0.35)；EUS组分别为6.34(95%CI：4.46～9.01)、0.23(95%CI：0.15～0.36)。ME组和EUS组SROC曲线下面积分别是0.831 8、Q：0.764 3和0.922 7、Q：0.856 5，见图4。

2.2.2亚组分析 ME组的特异度中，标本分类方式按患者及来源于中国的研究分组异质性较低,其他分组异质性较高，见表3。

2.2.3回归分析 ME组中标本分类方式、年限、样本量、国家4组DOR及P值分别为(0.49,0.490 1)、(2.54,0.374 4)、(5.46,0.363 9)、(0.62,0.618 9),差异均无统计学意义(P>0.05)。

图2 ME对EEC浸润深度诊断价值的荟萃分析森林图

图3 EUS对EEC浸润深度诊断价值的荟萃分析森林图

图4 ME(A)和EUS(B)对EEC浸润深度诊断价值的SROC曲线

表3 纳入研究亚组分析结果

续表3 纳入研究亚组分析结果

2.2.4诊断价值分析 ME组和EUS组的AUC及其标准误(SE)分别为0.831 8、0.082 4和0.922 7、0.025 5，Z=1.348,两组比较差异无统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

由于各种新型内镜技术的出现及发展使得越来越多的食管癌患者可以通过创伤更小的内镜下黏膜剥离术等方式进行治疗，避免了外科手术创伤。有指南显示局限于黏膜层及黏膜下层适用于内镜下手术,更深层病变推荐手术及放化疗[11]。因此,准确判断浸润深度对于制订合理的治疗方案具有重要的指导意义。

ME通过结合窄带内镜成像，有助于评估消化道病变组织的浸润深度[12]。EBI等[13]报道ME评估EEC浸润深度准确率达71.4%。目前ME一般被用于鉴别食管良恶性病变,而从本文及既往报道来看,ME用于评估EEC的浸润深度具有较高的临床价值。虽然EUS对评估病变的浸润深度也具有重要的指导意义，但由于其判断病变浸润深度时主观性较强，并因病灶部位等因素的干扰，使其准确性受到影响[14]。

本研究系统评价了ME和EUS诊断EEC浸润深度的价值并比较二者的差异，其中纳入了6篇文献,包含640例患者。荟萃分析结果显示,ME和EUS两组的汇总灵敏度和汇总特异度分别为0.79(95%CI：0.71～0.86)、0.97(95%CI：0.94～0.98),0.82(95%CI：0.72～0.89)、0.89(95%CI：0.85～0.92)。其中EUS组异质性较小，而ME组特异度的异质性较大。亚组分析显示标本分类方式、年限、样本量、国家4个协变量对ME组诊断准确性影响较小,提示可能存在其他异质性来源。纳入患者体征、设备类型、检查者水平、检查方式均可能是纳入研究异质性的来源,需要进一步研究。

二者的AUC均大于0.8,说明ME和EUS对评估EEC的浸润深度均有诊断价值。但两者AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05),说明两者的准确性无明显差异。本文存在的不足之处有:(1)纳入文献数量较少,可能对SROC绘制存在影响。(2)纳入研究为中国、日本和韩国3国,其结果可能不适合其他地区。

综上所述,本研究虽然比较了ME和EUS评估EEC浸润深度的准确性,但在证据存在非阈值效应带来的异质性的基础上进行研究。这种异质性可能来源于地区因素、病变部位、个体差异等因素。基于两种诊断方式有其各自的优势及劣势,因此临床上联合ME和EUS对提高评估EEC的浸润深度的准确性有所帮助。