低中心静脉压在产科失血性休克治疗中的临床价值研究

何洁云,管秋莹,林国粹

(广东医科大学顺德妇女儿童医院/佛山市顺德区妇幼保健院，广东佛山 528300)

产科出血是孕产妇死亡的主要原因[1]。对于产科出血性休克的治疗，既往普遍采用快速大量补液，帮助患者尽快恢复血容量。但近年的研究发现，过多的输液可能会造成血液的过度稀释，加快血液的流失，引发凝血功能障碍、肺水肿等一系列严重的后果[2]。低中心静脉压是一种通过维持患者中心静脉压在一个较低但安全的范围内，降低出血及出血并发症的技术，常被运用于肝脏切除的手术中[3]。为了进一步了解低中心静脉压在治疗产科失血性休克中的价值，回顾分析本院产科治疗失血性休克的患者资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2015年5月至2016年10月本院产科收治的103例失血性休克患者的病历资料，年龄19～45岁，平均(32.94±5.73)岁；发生失血性休克的原发病为：输卵管妊娠37例，晚期并发症(包括胎盘早剥和前置胎盘)25例，剖宫产术中出血24例，产后大出血17例。根据患者所接受抗休克治疗方法的不同，将患者分为观察组(57例)和对照组(46例)。观察组患者接受低中心静脉压液体复苏治疗，而对照组患者接受常规液体复苏治疗。

1.2方法

1.2.1检测方法 对所有患者的生命体征(呼吸、脉搏、血压、体温)、尿量、皮肤湿度、休克指数等进行迅速检测和评估，采用心电监护监测患者生命体征，同时积极寻找和处理造成失血的病因。保证患者呼吸道顺畅，采用鼻导管、氧气面罩等措施供氧，必要时进行气管插管或气管切开辅助通气。所有患者均行中心静脉(锁骨下静脉或颈内静脉)置管，开通中心静脉通路以便进行液体复苏和中心静脉压的监测。对照组患者采用常规的液体复苏方式，即快速足量补液，使收缩压维持在90 mm Hg以上、中心静脉压维持在5～12 cm H2O，补充等渗液体的同时，补充足量的血浆、胶体液及红细胞。而观察组患者采用以低中心静脉压为核心的限制液体复苏方式，即补充等渗液体1 000～1 500 mL，以及按1∶3～1∶2比例补充胶体液，当中心静脉压为1～5 cm H2O时，降低输液速度，控制晶体液的入量。

1.2.2检测指标 比较两组患者在治疗过程中的输液量、出血量、凝血功能[凝血酶原时间(PT)、部分活化的凝血酶原时间(APTT)]、血小板计数(PLC)、血红蛋白(Hb)、血气剩余碱(BE)等。同时，对患者住院期间的病死率及并发症[包括弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征(MODS)]的发生情况进行比较。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者年龄、出血原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2两组患者出血量和输液量比较 观察组治疗期间的出血量为(135.39±75.27)mL，而对照组为(342.40±100.46)mL，差异有统计学意义(t=11.951，P=0.000)。同时，观察组输液量[(1 542.48±429.17)mL]也明显少于对照组[(2 642.34±532.49)mL]，差异有统计学意义(t=11.610，P=0.000)。

表1 两组患者一般资料比较

2.3两组患者实验室各项指标比较 观察组PT、APTT、Hb和BE水平均低于对照组(P<0.05)，而观察组PLC高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗期间实验室指标比较

2.4两组患者死亡情况和并发症比较 两组患者死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者DIC、MODS发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者住院期间死亡情况和并发症比较[n(%)]

3 讨 论

产妇在妊娠及围产期发生出血的原因很多，如不完全流血、异位妊娠、前置胎盘或产道损伤等[4-5]。若出血没有得到有效干预或出血速度太快，循环血量骤减，可导致出血性休克[6-7]。

产科失血性休克的治疗方案主要是纠正失血原因和尽快液体复苏[8]。既往临床上以快速大量补液为主要复苏手段，目标是将患者的收缩压提高到90 mm Hg以上、中心静脉压回升到5 cm H2O以上，帮助患者恢复有效血容量[9]。但越来越多的临床实践和动物实验证明，在出血未得到有效控制、出血原因未能纠正前，大量快速补液可能会进一步加重血液丢失，更容易引起稀释性凝血功能障碍[10-11]。由于上述缺点，近年来，低中心静脉压限制性液体复苏已经逐步被临床医师所熟识和运用[12]。与常规液体复苏不同的是，低中心静脉压限制性液体复苏的过程中，患者的中心静脉压一般维持在较低水平(通常小于5 cm H2O)[13]。中心静脉压位于0～4 cm H2O水平时，动脉收缩压仍能维持在90 mm Hg或以上，并且不影响重要脏器的灌注和全身性低血压[14]。低中心静脉压已经在肝脏切除手术中得到广泛应用，能够有效降低术中出血[15-16]。

本研究显示，将低中心静脉压运用到产科出血性休克救治中，观察组患者的PT和APTT时间明显缩短，而PLC水平明显升高，DIC发生率也明显降低，这说明低中心静脉压复苏能够减少血液的稀释。而观察组患者的Hb水平低于对照组，这可能是由于在低中心静脉压液体复苏过程中，红细胞的输入量较低所致。观察组患者较低BE水平则进一步说明减少血液的过度稀释能够提高氧气的输送能力，减轻酸中毒。同时，较小的液体负担对患者其他脏器功能，如心、肺、肾等的要求较低，不易出现其他器官组织代偿不良，因此观察组MODS的发生率也明显降低。但两组的死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本次研究的样本量较少有关，还需要进一步的大样本量研究确认。

综上所述，低中心静脉压液体复苏能够有效降低产科出血性休克患者凝血功能异常的风险，可降低患者DIC和MODS等并发症的发生，具有一定的临床价值。