泪囊实性肿物的临床病理分析

2019-02-26 00:07朱丽娟朱豫冯沛贝郝尚臣
眼科新进展 2019年4期
关键词:溢泪泪囊黑色素瘤

朱丽娟 朱豫 冯沛贝 郝尚臣

作者单位:450052 河南省郑州市,郑州大学第一附属医院眼科(朱丽娟,朱豫,郝尚臣);450000 河南省郑州市,郑州大学附属郑州市中心医院肿瘤科(冯沛贝)

泪道肿瘤临床中较少见,且早期临床症状不典型,多仅表现为溢泪,易误诊为泪囊炎,贻误诊治,严重者可危及生命[1-6]。我们对我院20例泪囊实性肿瘤患者的资料进行分析,以期加强对泪囊实性肿物临床特征、病理类型及治疗预后的认识。

1 资料与方法

收集2007年至2017年于郑州大学第一附属医院诊治的泪囊实性肿物患者20例,男11例,女9例,发病年龄1~81岁,平均53岁。病程最短20 d,最长3 a。详细收集患者的临床资料,对临床表现、影像学表现、组织病理学结果、治疗预后进行回顾性分析。所有患者术前常规行64排CT检查,包括水平位、冠状位和矢状位成像。患者均行手术切除肿物并送病理检查,良性肿瘤者手术完全切除后予定期观察,恶性肿瘤者术后常规予局部辅助放疗,鉴于化疗的副反应及肿瘤敏感性,是否化疗需根据病理类型决定,如眼眶黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤及鳞癌对放疗敏感,预后较好,未行化疗;眼眶弥漫性大B细胞淋巴瘤及NK/T细胞淋巴瘤、横纹肌肉瘤恶性程度高,易复发及转移,预后较差,予辅助化疗;眼眶恶性黑色素瘤预后极差,对化疗不敏感,建议予以生物免疫治疗。

2 结果

2.1一般资料20例患者中有2例为儿童,1例为5岁横纹肌肉瘤患者,1例为1岁错构瘤患者,余18例均大于40岁,其中40~49岁者4例,50岁以上者14例。20例患者均为单眼发病,患眼均有泪囊区肿胀隆起,伴有溢泪症状者15例,其中同时伴脓性分泌物者4例,伴血性分泌物者3例。1例恶性黑色素瘤除血性溢泪外,同时伴有鼻出血、眼球突出、眼球移位。2例NK/T细胞淋巴瘤表现为泪囊区及眶周红、肿、疼痛,均曾误诊为急性泪囊炎,且抗感染药物治疗无效。

2.2影像学检查所有患者均行CT检查,均可见泪囊区高密度肿物影。6例患者CT影像可见鼻泪管扩大,其中鳞状上皮乳头状瘤1例,肉芽肿1例,淋巴瘤2例,鳞癌1例,黑色素瘤1例。1例恶性黑色素瘤患者局部眶骨骨质破坏吸收,肿物累及鼻窦、眼眶。2例NK/T淋巴瘤患者眼睑及眶周软组织弥漫肿胀。

2.3病理特征20例患者中,良性肿物8例,其中肉芽肿3例,炎性肌纤维母细胞瘤3例,鳞状上皮乳头状瘤1例,错构瘤1例;恶性肿瘤12例,其中淋巴瘤6例,恶性黑色素瘤3例,胚胎型横纹肌肉瘤1例,鳞癌2例。淋巴瘤6 例中,黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤2例,弥漫性大B细胞淋巴瘤2例,NK/T细胞淋巴瘤2例。

2.4预后12例恶性肿瘤患者中,10例接受术后放疗,1例恶性黑色素瘤患者及1例弥漫性大B细胞淋巴瘤患者拒绝放疗。共4例患者接受化疗,包括1例横纹肌肉瘤,1例弥漫性大B细胞淋巴瘤,2例NK/T细胞淋巴瘤。至本研究末,4例患者死亡,2例为弥漫性大B细胞淋巴瘤,其中1例单纯手术切除后拒绝放疗、化疗,1 a后死亡;1例术后接受放疗、化疗,3 a后死亡。另外2例死亡者为恶性黑色素瘤患者,其中1例患者肿物较大侵犯鼻窦、眼眶,手术切除后拒绝放疗、化疗,6个月后死亡;另1例经手术切除后辅助放疗,5 a后死亡。1例鳞癌患者5 a后出现口腔部鳞癌生长。余15例患者未见肿物复发及转移。

3 讨论

泪囊肿瘤可为原发于泪囊组织的肿瘤,也可为继发于结膜、泪点、眼眶、鼻腔等邻近组织病变,也可为全身疾病(如淋巴瘤、韦格纳肉芽肿、结节病等)的局部表现。泪囊肿瘤的病理类型多样,根据组织来源可分为两大类,即上皮来源和非上皮来源。组织学上,泪囊内衬分两层,分别为柱状上皮层和黏膜固有层。上皮来源良性肿瘤主要有鳞状上皮乳头状瘤,恶性肿瘤主要有鳞癌、腺癌、移形细胞癌等。非上皮来源良性肿物主要有炎性肌纤维母细胞瘤、反应性淋巴样增生,恶性肿瘤主要有淋巴瘤、黑色素瘤、横纹肌肉瘤等。泪囊炎性病变也可表现为泪囊肿块,炎性病变中肉芽肿感染通常是全身炎症性疾病的一部分,如结节病、韦格纳肉芽肿、肺结核、梅毒或麻风病。

泪囊肿瘤发病无明显性别、种族差异,发病高峰在50~60岁,本组病例中也显示多发于50岁以上人群(14例,70.0%)。泪囊肿瘤起病隐匿,临床表现不典型,易误诊和漏诊,多数患者就诊时病程已有数月。恶性肿瘤者多发展较快,病程较短。泪囊肿瘤早期多表现为溢泪、溢脓,易误诊为慢性泪囊炎。随着肿物生长,可表现泪囊区局部肿块。肿物继续生长,可向鼻腔、眼眶侵犯,可有局部皮肤红肿、破溃,眼球突出、移位。晚期可有区域淋巴结肿大,全身转移。

泪囊肿瘤比较常见的临床症状为泪囊区肿胀隆起、溢泪,少数患者也可出现泪囊区红肿等炎症表现,极易误诊为急性泪囊炎或眶蜂窝组织炎。我们遇到的2例NK/T细胞淋巴瘤患者均表现为泪囊区及眶周红、肿、疼痛,类似急性泪囊炎表现,经抗生素治疗无效,后经病理检查确诊。NK/T细胞淋巴瘤病理表现为以血管为中心的多形性淋巴细胞浸润,瘤细胞浸润破坏血管致局部坏死,继而引发炎症反应,易误诊为炎性病变。需要特别注意的另一临床症状为血性溢泪,血性溢泪可能与肿瘤血供丰富、肿物突破泪囊上皮向泪囊腔内生长有关。Stefanyszyn等[4]研究发现,115例泪囊肿物中有血性溢泪表现者共6例,其中1例为乳头状瘤,3例为鳞癌,1例为腺癌,1例为恶性黑色素瘤,多个研究报道泪囊恶性黑色素瘤患者有血性溢泪表现[7-9]。本组病例中有血性溢泪症状的3例均为恶性黑色素瘤患者,因此,有血性溢泪者应考虑泪囊肿瘤可能,特别是恶性黑色素瘤可能性较大。

对怀疑泪囊肿瘤者需详细询问病史、仔细进行眼部及全身检查,注意检查耳前、颌下、头颈部淋巴结有无肿大。泪道冲洗了解泪道情况及有无异常分泌物。鼻内镜检查可了解鼻腔情况,有无与鼻泪管相关的鼻腔肿物,如若发现肿物,可行组织活检明确诊断。进行相关的影像学检查可了解肿物范围、与周围组织关系、鼻泪管有无扩张,骨质有无破坏,轴位和冠状位CT检查可以明确病变的范围,与周围组织关系及有无骨质破坏。泪囊肿瘤可向鼻泪管延伸生长,导致鼻泪管扩张,但鼻泪管扩张不是泪囊肿瘤的特异性CT表现,慢性泪囊炎患者也可有鼻泪管扩张表现。如果影像学检查发现有骨质破坏者需考虑泪囊恶性肿瘤可能。我们1例恶性黑色素瘤患者CT可见泪囊区肿物伴有眶骨骨质破坏吸收。MRI可以多参数成像,可更好地显示肿物有无囊变,可鉴别囊性与实性病变,因经济原因,本组只有1例恶性黑色素瘤患者行MRI检查,表现为稍长的T1和T2信号灶。

泪囊肿瘤治疗方法主要包括手术、放疗、化疗、生物治疗等,需根据肿物组织类型、分期进行个体化治疗。对于良性肿瘤多可手术完全切除;对于局限于泪囊、鼻泪管的恶性肿瘤,手术时需切除肿物同时一并切除鼻泪管及周围骨膜,恶性程度较高的恶性黑色素瘤需扩大切除肿物周围鼻骨及眶骨。对于向周围组织侵犯的泪囊恶性肿瘤需尽量完整切除肿物,达到切缘肿瘤细胞阴性。淋巴瘤对放疗、化疗效果较好[10-13],手术多为了病理检查,不必追求扩大完全切除。恶性肿瘤患者术后多需要放疗,放疗可以提高局部控制率,降低肿物复发和肿瘤转移率。

术后是否化疗需根据肿物病理类型及分期决定。局限于眼部的低度恶性淋巴瘤预后较好,不建议全身化疗,本组2例黏膜相关淋巴组织淋巴瘤手术切除后只行局部放疗,随访大于5 a无复发。中高度恶性淋巴瘤易发生全身转移,预后较差,需辅助化疗,本组1例弥漫性大B细胞淋巴瘤患者拒绝放疗、化疗,1 a后死亡。横纹肌肉瘤容易复发及转移,建议行手术联合放疗、化疗综合治疗[14],本组1例横纹肌肉瘤患者经手术联合放疗、化疗控制较好。头颈部鳞癌多局部复发,易经淋巴结转移,本组1例鳞癌患者5 a后出现口腔鳞癌生长,鳞癌对放疗、化疗敏感,建议对局限于泪囊的鳞癌可手术切除后辅以放疗,中晚期鳞癌患者可手术联合放疗、化疗[15]。恶性黑色素瘤患者预后极差,对放疗、化疗不敏感,本组3例黑色素瘤患者中有2例死亡,建议恶性黑色素瘤患者术后行生物免疫治疗。

泪囊肿物预后主要与肿物病理类型及疾病分期有关,早期诊断、早期治疗有利于预后。溢泪是眼科常见的临床症状,大多是因为鼻泪管狭窄阻塞等疾病引起,少部分因为泪道肿瘤引起。对于溢泪患者特别是血性溢泪者,泪囊区红肿且对抗生素治疗无效时要考虑泪囊肿瘤可能,术前完善CT、MRI等相关检查,术中发现黏膜组织出现增厚等异常时,切除增厚的黏膜行快速冰冻病理活体检查,根据病理结果及肿瘤分期行个体化综合治疗。

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