针感及其物质基础相关研究进展

夏 雪，张小卿

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847)

针感一词是现代针刺研究及临床实践中提出的新名词，在古籍中并未出现过。纵观各版《针灸学》规划教材，大多都认为针感与得气、气至同义，书中记载：“得气，古称‘气至’，近称‘针感’，是指毫针刺入腧穴一定深度后，施以提插或捻转等行针手法，使针刺部位获得‘经气’感应。”笔者查阅近30年来对针感、得气、气至三者论述的相关文献，发现30年来学者们对于三者关系的争论不断。有学者认为针感等同于得气、气至，也有学者认为三者不可一概而论。若不加强对针感及其物质基础的研究，针灸学可能会停滞不前。本文将近30年三者关系的学术争鸣综述如下，对针感及其物质基础进行探讨。

1 针感、得气、气至的关系

1.1 得气

得气首见于《黄帝内经》，后世医家对其涵义多有延伸。楼百层[1]认为针刺经穴时所产生的酸、麻、胀、重样的感觉为得气，是人体的气受到针刺作用的结果。黄涛等[2]提出得气表达的是经络被刺激后气血变化的状态，不一定要强求酸、麻、胀、痛的感觉，但对于一些复杂的疾病，可能需要通过比较强烈的针感以求达到相应的治疗效果。还有学者[3-5]认为得气指的是针刺之后“候”得经气的感应，为针灸补泻的前提条件以及重要依据，依据“候”得的是正气还是邪气行补虚泻实之法，方能取得疗效。王朝阳等[6]提出相悖意见，认为得气是针刺补泻的完成阶段，并非是其前提和条件。林驰等[7]认为得气有“针与经气相得”和“邪气去，正气复，经气调和”两个涵义，并且同疗效及预后有着十分密切的联系。章庆庆等[8]总结出得气有狭义与广义之分，狭义的得气是针灸治疗的初始阶段，广义的得气则是针灸治疗后经气调和、阴阳平衡的最终阶段。武峻艳等[9]认为得气强调的是守气，唯有在针刺的整个过程中都不失正气，才可称之为得气。张权[10]以为，无论产生的是阈上刺激还是阈下刺激[11]，若能减轻病痛，都可以认为针刺有效，即得气感的表现形式既有“紧而疾”“沉涩紧”“轻滑慢”“徐而和”的显性得气，也有“针游于巷”的隐性得气[5]。

1.2 气至

气至亦称“谷气至”[12]，最早关于气至的记载源于《灵枢·九针十二原》。很多学者[7-8,13]对气至一词的解释为通过针刺补泻从而达到气调的状态。气至与否要根据针刺前后脉相的变化来判断，行泻法后，虽脉象摸起来仍与原来同样大小，但不像之前那样坚硬；行补法后，虽然脉象大小变化不大，但比之前坚实有力，这就是气至的表现[14]。此外，气至与否还可以从针下寒热的感觉来判断[8]。不少学者[3,7,15]认为气至是相对于气未至而言，应分为狭义的气至针下和广义的气至病所。张盛之[16]进一步将气至细化为四个方面：先使气至所取之经及穴，接着气至针下，从而进一步气至病所，最后依虚实行补泻手法，才能达到“气至而有效”，林驰等[7]在其文章中也提出相似的观点。张瑞峰等[17]则认为气至也可以发生在针刺以前，其将气至定义为“左手感应到的如动脉之状的搏动感”，是一种似动脉搏动的动态感。

1.3 针感

最早使用针感一词的是针灸学家朱链，其认为针感包括自觉针感和他觉针感，自觉针感即为受术者针刺部位产生的酸、麻、胀、痛等感觉，他觉针感则是施术者刺手有沉、紧、涩、滞等反应。临床上可以出现单一的针感，也可出现混合的针感。田道正[18]将针感定义为机体接收针刺时的感觉、感应，是现代针灸文献和临床上的新名词。部分学者[19-20]认为针感与古籍中描述的“得气”“气至”是同一个意思，针感强烈则见效快，无针感则无效，且更重要的是出现针感后，还应维持一定的刺激量。杨骏等[21]否定了疼痛不属于针感这一定论，其认为在特定条件下针刺出现的疼痛感也属于得气感之一，不应完全看作是针刺的副作用，如耳穴刺感主要由游离神经末梢产生，针刺大多数耳穴都会产生剧痛感；再如无论以何种程度手法进行梅花针扣刺，都会仅仅出现疼痛感。Hui等[22]通过调查得出钝痛对治疗有利，而锐痛感对机体有伤害。魏鹏绪[23]认为针刺局部产生的跳动也属于针感。陈德成[24]进一步将针刺结构分为四层，针尖入皮肤层表现为痛感，刺入皮下浅筋膜层可出现强烈胀感，刺入深筋膜层是重感，而刺入肌肉则为酸楚感，一旦触及骨膜和骨层，会出现剧痛感。屠佑生[25]认为“强针感是泻法，弱针感是补法，中等针感是平补平泻法”这一观点是不成立的，针感的强弱取决于患者当时的机能状态，并应以患者的主观感觉为标准衡量并结合中医辨证来调节针感的强弱程度。

1.4 得气、气至、针感三者之间的关系

1.4.1 得气与气至的关系 刘喆[26]认为得气是针刺的初始现象，气至是针刺调气后所达到的结果。肖沛等[27]提出得气是相对失气而言，而气至则是相对于气不至而言。刘农虞[5]认为得气突出医者在针刺过程中的重要性，包括辨气、守气、调气，而气至强调了临证应当分清表里虚实，要重视脉象。

1.4.2 得气与针感的关系 王雨[28]早在1985年就提出，针感属于得气范畴但不等同于得气，认为针感只是得气的表现形式，而不是治疗的目的。胡秀岭[29]认为更高一级的针感可以使人感到针下舒适并产生温热感，这种针感才属于得气，得气只是针感中能激发人体正气的一部分，是最佳针感。而田道正[18]却认为有了针感，表明已经得气，因此针感是得气的表现形式，但针感却不是唯一的形式，例如皮内针、腕踝针、腹针、火针、头皮针、激光针、微波针、穴位磁疗等，治疗时患者无任何酸麻胀重的针感，但却可以引起机体不同的反应并发挥疗效。

1.4.3 气至与针感的关系 2012年出版的《刺法灸法学》中将气至定义为针感，张立志等[13]对此提出了质疑，其认为气至与否应通过人迎、寸口脉或三部九候脉的变化来确定，而并非是患者所感受到的针感。

1.4.4 得气、气至、针感的关系 一些学者[9,30]从《内经》中体会到，得气等同于气至，而针感是其现代名称。张芳[15]将得气看作是一个囊括了针感与气至在内的一个过程，是针灸治疗的最终目的。林驰等[17]则将得气的概念包含在气至内，而针感的概念与气至和得气有交叉之处，有针感不等于得气或气至，没有针感，也可以达到气至。李强等[31]指出针感与机体的生理状态息息相关，是获得气至、得气的操作指征，医者应提高手下针感的感应能力，减少患者的痛苦，从而提高临床疗效。

2 针感的物质基础

以上是不同学者对得气、气至、针感之间关系的探讨。一直以来，有很多从事经络研究的学者们都在探讨针感的物质基础，本文所指的针感仅是单纯来自于受到针刺刺激的患者的感觉，即自觉针感，不包括医者的他觉针感。有研究[32]表明，不同针感与深部感受器有关，针刺入后，感受器通过换能作用，将不同形式的针刺刺激(主要为机械能)转换为传入神经的动作电位，通过逐级信号放大，由支配该感受器的神经将已编码的刺激信号传导到大脑，经大脑的高级中枢进行评价与整合后，形成针感[33-34]。自觉针感常常为酸、麻、重、胀等感觉。针尖刺激神经附近多引发麻感；刺中神经干，会发生触电感或滚动感；刺激肌肉可引起酸、胀感；刺激肌腱、骨膜多引起酸感；刺激血管则以刺痛为主[35]。针刺不同穴位时，往往会诱发不同的针感，这是穴位的特异性。同样的，各种研究[36-38]表明了不同针感也与针刺手法(如提插和捻转)、针刺方法(手针与电针)、针刺深度等有关。

2.1 深部感受器

深部感受器主要包括肌梭、腱器官、环层小体、游离神经末梢、关节囊感受器等。董泉声等[39]则认为针感产生的物质基础不仅有深部感受器，还有皮肤痛觉感受器。研究[32]发现，单一穴位下不只有一种感受器，针尖可以同时刺激到多种感受器，并且一种组织可以产生几种不同的针感，但相同性质的针感则可由不同的组织产生。

2.1.1 肌肉丰厚处穴位的感受器 采用分离神经细束法在足三里、合谷、承山、内关等穴位上观察到肌梭所占比例为70%～80%(传入纤维比例)，并证明出内关、合谷等21个穴位可以引发穴位肌电，这些穴位都在肌肉丰厚处，因此四肢部肌肉丰厚处的穴位，其针感感受器以肌梭为主[40]。杨琳等[41]认为内关穴的针感存在于人的旋前方肌中，其取人的新鲜旋前方肌切片经HE染色观察可见密集的肌梭，认为内关的针感感受器为肌梭。

2.1.2 肌与腱交接处穴位的感受器 研究人员[42]采用剥离神经纤维细束法在猫的腓肠肌上观察承山穴区，发现肌梭占76.5%，腱器官占17.7%，认为承山穴的感受器仍是以肌梭为主，腱器官次之。后又有学者[40]发现，比起合谷、内关和足三里穴，承山穴处的腱器官比值更大，之前的结论可能是忽视了承山穴也在肌肉丰厚处中，认为肌与腱交接处的穴位针感感受器是以腱器官为主的。

2.1.3 肌腱附近穴位的感受器 安徽医学院针麻研究室观察曲泽穴时发现密集的环层小体，还有研究者在太冲穴附近发现环层小体。因此认为肌腱附近穴位的针感感受器为环层小体。

2.1.4 关节囊处穴位的感受器 赵晏等[43]推测关节囊附近的感受器以关节囊感受器为主，为了进一步证实，其分离了猫的内侧关节神经纤维细束，记录其单位型传入放电后，认为内膝眼穴主要的针感感受器为Ruffini小体。

2.1.5 头额耳处穴位的感受器 研究者[44]在印堂至百会、攒竹至丝空竹选取的9个穴位中发现了游离神经末梢，而后又有学者在人中穴附近发现了游离神经末梢，认为头、额、耳部皮肤浅薄处的针感感受器为游离神经末梢。

2.2 传入神经纤维

连接感受器的传入神经纤维对应着不同的针感，对此学者们的说法却不尽相同。Aβ纤维传导振动觉、压觉，Aδ纤维传导温度觉、快痛与机械刺激感觉，C纤维多模式感受伤害、慢痛和温度觉。C纤维是无髓鞘的，并且有着最慢的传导速度(～2 m/s)。相反的，Aδ和Aβ纤维有着轻快并且大量的髓鞘，Aδ有着中等传导速度(～12 m/s)，Aβ有着快速传导速度(～20 m/s)[45]。综合来说[46-48]，针感中的酸感与C纤维和Aδ纤维最为密切；麻感主要由Aβ纤维传导；胀重感与刺痛感是Aδ纤维传导的；酸、钝痛、热感主要由Aδ和C纤维传递；压感则由多种类型的纤维传导。

2.3 针感对中枢的影响

近年来，学者们采用神经影像学方法，如功能磁共振成像(fMRI)、单光子发射型计算机断层显像(SPECT)、正电子发射计算机断层成像(PET)及PET-CT等对针刺后的中枢响应进行了研究。

2.3.1 功能磁共振成像(fMRI)技术 功能磁共振成像(fMRI)技术将结构成像与功能成像相结合，为针刺后的中枢响应提供了依据。血氧水平依赖(BOLD)的增加与减少代表着脑功能区的激活与负激活状态[49]，fMRI通过BOLD信号的变化可实时观察针刺引起的脑血流动力学变化以及脑功能区的活动状态。HUI等[50]应用fMRI技术研究针刺对大脑内激活区域的影响时发现，不同种类的针感在大脑内的反应是不同的，当受试者感到酸、麻、胀等感觉时，大脑相关区域的血氧水平依赖信号处于抑制状态，而当受试者出现刺痛感时，情况恰好相反。针刺合谷穴时，可引起双侧多处皮质与皮质下边缘、旁边缘结构的BOLD信号减弱，各部分脑区信号的变化取决于持续捻针所产生的针感[51]。张壮等[52]经查阅大量文献后初步认为针刺穴位得气与不得气对于脑区的激活程度不同，得气激活的脑区更多，激活程度更强。张青等[53]则认为针刺得气的脑成像研究中的得气感，严格来说属于针感。其总结出得气感主要引起边缘叶结构的广泛负激活与躯体感觉皮质的轻度激活。当得气感中伴有锐痛时，躯体感觉皮质激活效应明显增加，某些边缘结构也出现广泛激活，激活程度与疼痛程度相关，而引起锐痛但无得气感时激活幅度达1%～5%。研究表明，当针刺某一穴位得气时，很多脑区都会产生相应的响应，并不是特定的脑区，而且针刺不同穴位也可能使相同的脑区产生响应。杨骏等[54]检测了40名健康志愿者，发现针刺左侧合谷穴与后溪穴均可激活的脑区有小脑、丘脑、尾状核、扣带回和脑岛，其认为这些脑区和合谷与太溪穴明显的镇痛作用有关。李晓陵等[55]查阅了大量文献，总结出针刺足三里可以激活的脑区主要包括额叶、颞叶、中央后回及扣带回、岛叶、下丘脑、海马回等边缘系统。张贵锋等[56]经实验得出针刺外关穴激活的脑功能区有双侧额上回、额下回、缘上回、左侧额中回、中央前回、颞中回，以及右侧的额中回、顶下小叶、中央前回、颞上回、颞中回和颞下回。孙曌等[57]运用fMRI对原发性高血压患者进行研究发现，针刺患者太冲穴主要可引起对侧脑区耗氧量升高，激活的区域为左侧前扣带回、左侧顶下小叶、左侧颞下回、左侧颞中回、右额叶中央前回，而假针刺组与捻针组存在差异，激活的脑区较少。

2.3.2 单光子发射型计算机断层显像(SPECT)技术 单光子计算机断层扫描(SPECT)脑成像技术是利用发射γ射线的放射性核素进行器官断层显像的技术，可以检测不同脑区的血流灌注和功能状态[58]。黄泳等[59]采用SPECT技术发现针刺经穴与非穴对于脑区的血流变换均有影响，大多集中在左侧的额叶、顶叶、枕叶、豆状核、尾核和小脑。二者的差异在于针刺经穴会使脑区呈现负激活状态，如左侧额上回、中央前回、左侧枕中回、颞中回和梭状回等区域。

2.3.3 正电子发射计算机断层成像(PET)技术 正电子发射计算机断层成像(PET)技术能够反映脑功能静态与动态的变化，适合用于观察大脑功能定位与生化活动[60]。金香兰等[61]通过正电子发射计算机断层成像(PET)技术证明针刺右侧足三里可引起同侧视丘下部、延髓背侧、双侧岛叶，以及对侧的旁中央小叶、中央前、后回上部、扣带回中部、额叶及颞叶的岛盖部、尾状核头部、中脑和桥脑背侧中部、小脑深部的葡萄糖代谢率增加，而同侧的中央前、后回上部以及小脑前叶外侧部葡萄糖代谢率减低，其认为针刺足三里穴是通过皮层及皮层下内脏神经中枢的神经内分泌网络调节机制来实现的。龚萍等[62]运用PET技术对6名健康女性进行研究，发现针刺右侧三阴交穴可引起脑内葡萄糖代谢变化，如对侧第一躯体感觉区、对侧第一躯体运动区、双侧辅助运动区、对侧前辅助运动区、前扣带回、双侧背外侧前额叶以及对侧中间前额叶葡萄糖代谢的增加；枕叶舌回、海马和多个马旁回的葡萄糖代谢降低。

2.3.4 PET-CT PET-CT是PET与CT的结合，是功能影像与形态显像相结合的一种新型设备，可使功能成像与解剖成像的对应点达到空间位置与解剖结构方面的完全一致[63]。孟宪忠等[64]运用PET-CT对6名健康志愿者进行观察，发现电针针刺曲池穴可以激活大脑皮层的很多区域，如大脑前额叶皮质、初级听皮质区、运动前区、躯体感觉联合区、视觉初级感受区的代谢增强。邵广瑞等[65]针刺健康志愿者足三里穴，发现可以激活左侧小脑、丘脑、苍白球、BA8、11、44、45，但右侧内囊后肢、导水管周围灰质及BA18、19和25均受到抑制。

不同学者研究的针刺相同穴位得气后响应的脑区不尽相同，这可能与实验设计、针刺手法、个体差异、影像学设备等很多因素有关[66]。但也有个别研究[67]认为，针刺后不会引起任何脑区的变化。

3 结语

针尖刺激到皮肤下的不同深部感受器，与感受器相连的传入神经纤维，如C纤维、Aδ、Aβ和γ类纤维将刺激传入大脑中枢，激活不同脑区，后经大脑进一步处理，产生酸、麻、胀、重等针感。针感的产生及其物质基础是可以提高临床疗效的关键问题，但尚有很多不同的见解需要我们去验证。笔者认为从轻触觉感觉器入手研究针感，能够简化针刺手法，涉及作用环节相对较少，有利于实验结果分析。声测经络研究显示，经络可以特异性传导声波。该方法为非侵入式，未兴奋温、痛感受器，更多地作用于轻触觉感觉器，对于针感的物质基础的研究具有促进作用，具有广阔的研究前景。